Nodule thyroïdien Bethesda V : conduite à tenir selon les recommandations SFE‑AFCE 2022

Nodule thyroïdien Bethesda V : que signifie ce résultat et que faut‑il faire ?

Lorsqu’une cytoponction (FNA) d’un nodule thyroïdien est réalisée, l’analyse cytologique est classée selon la classification de Bethesda. Un résultat Bethesda V – « Suspect de malignité » correspond à des cellules qui présentent un aspect fortement évocateur de cancer, mais sans preuve formelle de malignité. Autrement dit, le risque de cancer est élevé, mais un acte diagnostique (souvent chirurgical) est requis pour confirmer le diagnostic.

🔍 Signification du score Bethesda V

• « Suspect de malignité » signifie que l’examen cytologique montre des anomalies importantes (variations nucléaires, atypies architecturales ou cytologiques) qui ne permettent pas de conclure à un cancer établi (Bethesda VI), mais augmentent fortement la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome.

• Selon les données de Bethesda 2023, la plage de risque de malignité (Risk of Malignancy, ROM) pour cette catégorie est estimée à environ 67–83 % (moyenne ≈ 74 %) Ceus Centro de Ultrassonografia.

🧭 Quelle prise en charge préconisée ?

1. Évaluation pré‑opératoire

• Une échographie thyroïdienne complète est nécessaire pour confirmer l’aspect suspect (TIRADS élevé, micro‑calcifications, contours irréguliers, vascularisation accrue).

• Selon le consensus SFE‑AFCE‑SFMN, la cytoponction doit être guidée par l’échographie et réalisée par opérateur expérimenté, ce qui augmente la fiabilité du résultat. 

• Une imagerie de l’extension (scanner ou IRM cervical ou thoracique) peut être envisagée si l’échographie suggère une atteinte ganglionnaire ou invasive.

• Une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est recommandée pour valider la stratégie.

2. Décision chirurgicale

• Pour un nodule classé Bethesda V, la chirurgie est la règle : en général une thyroïdectomie totale est proposée car le risque de cancer est élevé et l’extension possible.

• Toutefois, certaines équipes peuvent proposer une lobectomie (ablation d’un lobe thyroïdien) si l’évaluation pré‑opératoire est rassurante et que le nodule est petit, unilatéral, sans ganglions suspectés. Le consensus rappelle qu’il faut adapter la stratégie au cas par cas.

• Le chirurgien doit être un chirurgien expérimenté en pathologie thyroïdienne, et le projet doit être bien préparé (neuromonitoring des nerfs laryngés, gestion des parathyroïdes,…) — un point mis en valeur dans les recommandations.

3. Bilan complémentaire

• Avant chirurgie : bilan biologique (TSH, T4, anticorps thyroïdiens, calcitonine), bilan phosphocalcique.

• Après chirurgie : examen histologique complet, orientation vers radio‑iodothérapie ou surveillance selon le type de cancer.

🩺 Que faut‑il retenir ?

• Un nodule classé Bethesda V indique une forte suspicion de malignité : la prise en charge est donc active, avec une très probable intervention chirurgicale.

• Les recommandations du consensus SFE‑AFCE soulignent l’importance d’un parcours multidisciplinaire, d’une cytologie et d’une imagerie de qualité, et d’un chirurgien expérimenté.

• Le choix entre lobectomie et thyroïdectomie totale dépend du contexte (taille, aspects échographiques, résultats pré‑opératoires) : c’est une décision individualisée.

• La durée de suivi et le type de traitement postopératoire dépendent du résultat histologique (carcinome papillaire, folliculaire, médullaire,…).

📍 Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à Paris, assure la prise en charge chirurgicale des cancers de la thyroïde, du diagnostic à la surveillance post-opératoire, en lien avec une équipe pluridisciplinaire spécialisée.