Nodule thyroïdien Bethesda IV : faut-il opérer ou surveiller ?

Nodule thyroïdien Bethesda IV : quelle conduite adopter ?

Lorsqu’un nodule thyroïdien est exploré par cytoponction (FNA), les cellules sont analysées au microscope puis classées selon la classification de Bethesda, utilisée à l’échelle internationale.
Un résultat Bethesda IV correspond à une suspicion de néoplasie folliculaire et soulève la question : opérer ou surveiller ?

📌 Que signifie un résultat Bethesda IV ?

Un nodule classé Bethesda IV est associé à la mention suivante :
"Suspicion de néoplasie folliculaire ou oncocytaire" (anciennement : lésion folliculaire suspecte).

Cela signifie que les cellules observées sont organisées en structures folliculaires, ce qui peut correspondre à :

• Une lésion bénigne, comme un adénome folliculaire

• Un carcinome folliculaire (forme de cancer de la thyroïde)

• Plus rarement, un carcinome papillaire à architecture folliculaire

❗La cytologie ne permet pas de distinguer une forme bénigne d’une forme maligne dans ce cas, car cela nécessite l’analyse des capsules et des vaisseaux, uniquement visible sur une pièce opératoire.

📈 Quel est le risque de cancer ?

Selon les données actuelles :

• Le risque de malignité en cas de Bethesda IV est estimé entre 25 % et 40 %,

• Il est plus élevé si le nodule est hypervascularisé, hypoéchogène, ou s’il existe des mutations moléculaires associées (ex. RAS).

🧭 Quelle conduite adopter ?

1. 🧪 Réaliser une analyse moléculaire (optionnel)

Si disponible, une analyse moléculaire (NGS) peut être effectuée sur le matériel cytologique, à la recherche de mutations (ex : RAS, TERT, BRAF, etc.).

• Mutation à haut risque : chirurgie recommandée

• Mutation absente ou non significative : discussion possible sur la surveillance

⚠️ Mais cette analyse n’est pas toujours disponible ni recommandée en pratique

2. 🩺 Chirurgie diagnostique

En l’absence d’élément rassurant, la recommandation actuelle est une lobectomie diagnostique (ablation d’un lobe thyroïdien), qui permet :

• D’obtenir un diagnostic histologique formel

• De limiter l’intervention (pas de thyroïdectomie totale d’emblée)

• De préserver la fonction thyroïdienne si le nodule est bénin

Si le diagnostic de cancer est confirmé après l’analyse de la pièce, une chirurgie complémentaire (thyroïdectomie totale) peut être envisagée selon les cas.

3. 🕒 Cas particuliers : surveillance possible ?

Dans certaines situations, une surveillance peut être discutée :

• Nodule de petite taille (<1,5 cm)

• Échographie rassurante (TIRADS 3)

• Patient fragile ou non opérable

• Patient très bien informé et suivi de près

🎯 Cette option reste exceptionnelle et doit être validée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).

🏥 Qui consulter ?

• Un endocrinologue pour le suivi initial, l'interprétation des examens et la discussion thérapeutique

• Un chirurgien endocrinien pour évaluer l’indication opératoire et réaliser la lobectomie si nécessaire

📍 À Paris, le Dr Gaël Guian, chirurgien spécialisé en chirurgie de la thyroïde, propose une prise en charge adaptée des nodules Bethesda IV, en lien avec les laboratoires de cytopathologie et les équipes d’endocrinologie.

✅ À retenir

• Un nodule Bethesda IV est suspect mais non confirmé cancéreux

• Le risque de malignité est d’environ 25–40 %

• Une lobectomie diagnostique est recommandée pour obtenir un diagnostic fiable