Faut-il opérer toutes les hyperparathyroïdies primaires ? Ce que dit le consensus SFE 2024

Non — et c’est l’une des questions les plus importantes de la prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1). Si la chirurgie est le seul traitement curatif de la maladie, elle n’est pas systématiquement indiquée chez tous les patients. Le consensus SFE-AFCE-SFMN 2024 définit des critères précis permettant de décider — pour chaque patient, en fonction de sa situation individuelle — si la parathyroïdectomie doit être proposée, si une surveillance peut être envisagée, ou si un traitement médical constitue une alternative raisonnable. Pourtant, une étude américaine récente montre que moins de 40 % des patients ayant un critère formel d’indication chirurgicale sont finalement opérés — soulignant l’importance d’une évaluation spécialisée. Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), reçoit en consultation les patients adressés pour évaluation préopératoire ou second avis avant décision thérapeutique.

Le principe de base : évaluer l’atteinte des organes cibles

Avant de décider d’opérer ou non, la première étape est d’évaluer si la maladie a déjà entraîné une atteinte des organes cibles — os et reins principalement. Cette évaluation est systématique une fois le diagnostic posé (Recommandation R2, Rang A+++, SFE 2024), qu’il y ait ou non des symptômes → voir [Symptômes et signes cliniques].

C’est le résultat de ce bilan de retentissement qui conditionne en grande partie la décision chirurgicale.

Les critères d’indication chirurgicale : au moins un suffit

Le consensus SFE 2024 recommande de proposer la chirurgie dès qu’au moins un des critères suivants est présent — au moment du diagnostic ou au cours du suivi (Recommandation R2, Rang A++, SFE 2024) :

Atteinte osseuse

Le bénéfice de la chirurgie sur la densité osseuse est démontré dans plusieurs études randomisées : gain significatif au rachis, au col fémoral et à la hanche dès 12 mois post-opératoires, et au tiers distal du radius à 5 ans (essai SIPH, SFE 2024). Le risque fracturaire rejoint celui de la population générale dès la première année après chirurgie.

Atteinte rénale

À noter : la chirurgie réduit le risque de nouvelle lithiase, mais ce risque ne rejoint celui de la population générale qu’à long terme — au-delà de 10 ans de suivi.

Niveau de calcémie

Âge du patient

Ce seuil de 50 ans est formel, mais le consensus SFE 2024 précise qu’il peut être adapté jusqu’à 70 ans en fonction de l’espérance de vie du patient.

Les patients sans critère : surveillance ou chirurgie ?

Lorsqu’aucun des critères ci-dessus n’est présent, deux options sont possibles.

La surveillance

Elle peut être proposée aux patients asymptomatiques sans atteinte d’organe cible documentée. Elle repose sur un suivi biologique et ostéodensitométrique régulier, selon les modalités détaillées dans l’article dédié du plan éditorial. Elle n’est cependant pas sans risque : des atteintes osseuses ou rénales peuvent apparaître dans les 5 ans suivant le diagnostic chez une partie des patients non opérés.

La chirurgie malgré l’absence de critère

Des données récentes suggèrent un bénéfice osseux de la chirurgie avant même l’apparition d’une ostéoporose : dans l’étude d’Ambrogini et al., les patients non ostéoporotiques avant chirurgie avaient un gain de densité osseuse comparable aux patients ostéoporotiques. De plus, la parathyroïdectomie s’est avérée moins coûteuse que la surveillance ou le traitement médical sur le long terme, même chez les patients asymptomatiques (SFE 2024). Ces éléments peuvent être pris en compte dans la décision, en particulier chez les patients jeunes.

Les alternatives à la chirurgie

Lorsque la chirurgie est contre-indiquée ou refusée par le patient, deux options peuvent être discutées.

Le traitement médical

Il peut être proposé dans trois situations (Recommandation R3, Rang B++, SFE 2024) : indication chirurgicale présente mais refus du patient, contre-indication chirurgicale après évaluation de la balance bénéfices-risques, ou HPT 1 persistante après chirurgie au cas par cas. Il ne guérit pas la maladie — il ne supprime pas l’adénome — mais peut contrôler la calcémie (cinacalcet) ou protéger l’os (bisphosphonates, dénosumab). Les modalités précises du traitement médical sont détaillées dans le chapitre 11 du consensus SFE 2024.

La destruction locale (thermoablation)

Elle peut être discutée dans un groupe très restreint de patients : ceux considérés comme non éligibles à la chirurgie en raison de comorbidités importantes (patients très âgés, contre-indications anesthésiques) et uniquement en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical (Recommandation R4, Rang C avis d’expert, SFE 2024). Elle n’est pas recommandée chez les patients qui refusent la chirurgie mais n’ont pas de contre-indication — car son risque récurrentiel n’est pas inférieur à celui de la chirurgie, et elle ne permet pas d’analyse anatomopathologique.

HPT 1 normocalcémique : les mêmes critères s’appliquent

Les patients avec une HPT 1 normocalcémique confirmée (PTH élevée, calcium normal, causes secondaires éliminées) bénéficient des mêmes critères d’indication chirurgicale que les formes hypercalcémiques. En particulier, une atteinte osseuse isolée — ostéoporose ou fracture — constitue une indication chirurgicale même en l’absence d’hypercalcémie → voir [HPT 1 normocalcémique].

Ce que cela change pour le patient

Trois implications concrètes ressortent de ces recommandations.

  1. La première est qu’un bilan de retentissement complet est indispensable avant toute décision : ostéodensitométrie, scanner rénal, calciurie, DFG. Un patient « asymptomatique » peut avoir une ostéoporose sévère ou des calculs silencieux qui font basculer l’indication vers la chirurgie.
  2. La seconde est que l’âge est un critère à part entière : un patient de moins de 50 ans doit être opéré, indépendamment de ses symptômes — parce que le risque de développer des complications à long terme est très élevé sans chirurgie.
  3. La troisième est que la décision doit être personnalisée et spécialisée : moins de 40 % des patients ayant un critère formel sont finalement opérés. Une consultation auprès d’un chirurgien endocrinien expérimenté — comme le Dr Gaël Guian à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e) — est essentielle pour évaluer précisément la balance bénéfices-risques et proposer la stratégie la mieux adaptée.

FAQ — Indications de la chirurgie parathyroïdienne

Peut-on surveiller une hyperparathyroïdie primaire sans opérer ?

Oui, dans certains cas. La surveillance est possible chez les patients asymptomatiques sans atteinte osseuse ni rénale documentée et sans critère formel d’indication chirurgicale. Elle repose sur un suivi biologique et ostéodensitométrique régulier. Mais attention : des complications peuvent apparaître dans les 5 ans chez une partie des patients non opérés, et le bénéfice de la chirurgie peut précéder l’apparition d’une atteinte d’organe (SFE 2024).

Mon calcium est légèrement élevé mais je n’ai aucun symptôme : dois-je être opéré ?Pas nécessairement sur ce seul critère — mais un bilan de retentissement complet est indispensable avant de conclure. Si une ostéoporose, des calculs rénaux silencieux ou une calciurie élevée sont découverts, l’indication chirurgicale est posée. Si vous avez moins de 50 ans, la chirurgie est recommandée indépendamment des symptômes. Si votre calcémie dépasse de plus de 0,25 mmol/L la valeur normale haute, c’est également un critère (Recommandation R2, SFE 2024).

Un T-score à -2,5 DS implique-t-il forcément une opération ?

Oui, selon le consensus SFE 2024. Un T-score < -2,5 DS à n’importe quel site de l’ostéodensitométrie (rachis, fémur, hanche ou radius distal) constitue une indication chirurgicale formelle — car la chirurgie améliore significativement la densité osseuse dès 12 mois et réduit le risque fracturaire (Recommandation R2, SFE 2024).

La thermoablation est-elle une alternative à la chirurgie ?

Dans des cas très sélectionnés seulement — patients avec contre-indication chirurgicale avérée et en cas d’échec du traitement médical. Elle n’est pas recommandée comme alternative chez les patients qui refusent la chirurgie sans contre-indication, car son risque récurrentiel n’est pas inférieur à celui de la chirurgie et elle ne permet pas d’analyse anatomopathologique (Recommandation R4, SFE 2024).

La chirurgie améliore-t-elle la fatigue et la qualité de vie ?

De nombreuses études observationnelles le suggèrent, mais les essais randomisés dans les formes asymptomatiques modérées montrent des résultats plus nuancés. Ces critères ne font pas encore partie des indications formelles du consensus SFE 2024 — mais ils peuvent être pris en compte dans la discussion individualisée, notamment chez les patients dont la qualité de vie est significativement altérée.

À retenir