PTH élevée avec calcium normal : ce que dit le consensus SFE 2024
Vous avez reçu un bilan biologique avec une PTH élevée mais un calcium parfaitement normal — et votre médecin évoque une possible hyperparathyroïdie. Cette situation, appelée hyperparathyroïdie primaire normocalcémique (HPT 1 nc), représente environ 30 % des patients HPT 1 ayant une calcémie totale inférieure à 2,6 mmol/L (SFE 2024). Elle est souvent découverte lors d’un bilan d’ostéoporose ou de lithiase rénale, chez des patients pour lesquels rien ne faisait initialement suspecter une pathologie parathyroïdienne. C’est aussi l’une des formes les plus méconnues et les plus sous-diagnostiquées de l’HPT 1 — parce que la calcémie, examen de première intention, est normale et ne déclenche pas spontanément d’exploration complémentaire.
Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), reçoit régulièrement en consultation des patients adressés pour PTH élevée isolée, après un bilan d’ostéoporose ou de lithiase rénale récidivante.
Qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie primaire normocalcémique ?
L’HPT 1 normocalcémique est définie par l’association de trois critères stricts, tous indispensables (SFE 2024) :
- Une PTH intacte élevée à au moins deux reprises, sur une période de 3 à 6 mois
- Des concentrations normales de calcium total et de calcium ionisé sur ces mêmes prélèvements
- L’élimination formelle de toutes les causes d’hyperparathyroïdie secondaire — c’est l’étape la plus importante et la plus exigeante du diagnostic
Ce troisième critère est fondamental : une PTH élevée avec calcium normal est dans la grande majorité des cas une HPT secondaire — c’est-à-dire une réaction normale de glandes parathyroïdes saines face à un stimulus extérieur (carence en vitamine D, insuffisance rénale, malabsorption…). Ne pas l’éliminer avant de poser le diagnostic d’HPT 1 normocalcémique est la principale source d’erreur diagnostique.
Les causes d’HPT secondaire à éliminer systématiquement
Avant de retenir le diagnostic d’HPT 1 normocalcémique, le consensus SFE 2024 impose d’éliminer l’ensemble des causes suivantes (Recommandation R4, Rang A+, SFE 2024) :
- La carence en vitamine D est la cause la plus fréquente. Une 25-OHD inférieure à 20 ng/ml stimule physiologiquement les glandes parathyroïdes. Il ne suffit pas de corriger la carence le temps d’un bilan : le capital en vitamine D doit être maintenu normal pendant au moins 6 mois avant de pouvoir retenir le diagnostic d’HPT 1 normocalcémique (SFE 2024).
- L’insuffisance rénale chronique stimule les parathyroïdes par de multiples mécanismes. Elle doit être évaluée par le DFG estimé. Lorsqu’elle est présente, la distinction entre HPT primaire, secondaire et tertiaire peut devenir complexe et nécessite parfois une analyse génétique.
- La malabsorption digestive — maladie inflammatoire intestinale, maladie cœliaque, chirurgie bariatrique — réduit l’absorption du calcium alimentaire et stimule secondairement la PTH. Un auto-questionnaire d’évaluation des apports calciques alimentaires est disponible sur le site du GRIO (grio.org) pour orienter l’évaluation.
- Les causes iatrogènes : bisphosphonates, dénosumab, supplémentation en phosphate, diurétiques de l’anse et certains iSGLT2 peuvent modifier la calciurie et la PTH.
- La fuite rénale de calcium (hypercalciurie idiopathique) : quand le rein élimine trop de calcium dans les urines, les glandes parathyroïdes réagissent en sécrétant plus de PTH pour compenser. Ce mécanisme est distinct de l’HPT 1 et ne justifie pas de chirurgie.
Le diagnostic positif : comment confirmer une HPT 1 normocalcémique ?
Une fois les causes d’HPT secondaire éliminées, plusieurs examens permettent d’orienter et confirmer le diagnostic.
La calcémie ionisée
Lorsque la calcémie totale se situe dans les valeurs hautes de la normale, le dosage du calcium ionisé apporte une précision supplémentaire. Certains patients classés « normocalcémiques » sur la calcémie totale présentent en réalité une calcémie ionisée discrètement élevée — révélant une forme en transition vers l’HPT 1 hypercalcémique.
Le test de charge orale en calcium
C’est l’examen fonctionnel de référence pour confirmer l’autonomisation parathyroïdienne dans les formes normocalcémiques. Il est réalisé en hôpital de jour et se déroule en deux temps :
À jeun, un prélèvement de sang et d’urine établit l’état basal. Puis 1 gramme de calcium élément est administré par voie orale. Deux heures après, un second prélèvement est réalisé.
L’interprétation repose sur trois critères simultanés :
- La calcémie augmente (attendu chez tout sujet) — certains patients normocalcémiques deviennent transitoirement hypercalcémiques
- La PTH ne se supprime pas malgré l’hypercalcémie induite — signe d’autonomisation parathyroïdienne
- La calciurie augmente — témoin d’une absorption intestinale de calcium accrue
L’absence de suppression de la PTH face à une hypercalcémie induite est le signe le plus spécifique d’une HPT 1 normocalcémique (SFE 2024). Ce test doit être réalisé par des équipes entraînées, disposant d’une bonne collaboration avec le laboratoire.
Le score Pro-FHH
Dans les situations ambiguës — hypercalcémie modérée, FeCa à la limite, antécédents familiaux — le score Pro-FHH (calculable en ligne sur profhh.org) intègre la FeCa, un marqueur du remodelage osseux et la PTH pour évaluer la probabilité d’une HHF et orienter vers une analyse génétique si nécessaire (SFE 2024).
L’histoire naturelle : évolue-t-elle toujours vers l’hypercalcémie ?
L’évolution de l’HPT 1 normocalcémique est mal connue et fait l’objet de débats dans la littérature. Certains patients restent normocalcémiques pendant des années, d’autres évoluent progressivement vers une forme hypercalcémique. Cette progression serait liée à une augmentation du « set point » calcique — le seuil à partir duquel les parathyroïdes freinent leur sécrétion de PTH — qui s’élève progressivement avec le développement de l’adénome.
Ce caractère évolutif imprévisible renforce l’importance d’une surveillance biologique régulière chez les patients diagnostiqués, même en l’absence d’indication chirurgicale immédiate.
Les complications : ostéoporose et lithiase rénale
Contrairement à ce qu’on pourrait croire, l’HPT 1 normocalcémique n’est pas bénigne sur le plan des organes cibles. Les données disponibles montrent que la fréquence de l’ostéoporose est comparable entre les formes normocalcémiques et hypercalcémiques (SFE 2024). Dans une cohorte française incluant des HPT 1 normocalcémiques confirmées, la fréquence des fractures atteignait 39,5 % dans le groupe normocalcémique contre 28,6 % dans le groupe hypercalcémique — différence non significative, mais qui souligne que l’atteinte osseuse peut être tout aussi sévère en l’absence d’hypercalcémie.
La lithiase rénale et la néphrocalcinose peuvent également être présentes ou apparaître au cours du suivi.
Quand opérer une HPT 1 normocalcémique ?
Le consensus SFE 2024 retient les mêmes critères d’indication chirurgicale que pour l’HPT 1 hypercalcémique (Recommandation R2, Rang A++, SFE 2024). La chirurgie doit être proposée en présence d’au moins l’un des éléments suivants :
- Fracture osseuse avérée ou T-score < -2,5 DS à l’ostéodensitométrie (à n’importe quel site)
- Lithiase rénale, colique néphrétique ou néphrocalcinose documentée
- DFG < 60 ml/min/1,73 m²
- Calciurie des 24 heures > 250 mg/j (femme) ou > 300 mg/j (homme)
- Âge < 50 ans (et jusqu’à < 70 ans selon l’espérance de vie)
En l’absence de ces critères, une surveillance biologique régulière est recommandée — calcémie, PTH, calciurie, créatininémie et ostéodensitométrie — selon le même rythme que pour les formes asymptomatiques hypercalcémiques
Ce que cela change pour le patient
Trois implications concrètes ressortent de cette forme particulière d’HPT 1.
- La première est que une PTH élevée avec calcium normal n’est pas forcément anodine — et ne signifie pas non plus automatiquement une HPT 1 primaire. L’étape cruciale est l’élimination rigoureuse des causes secondaires, en particulier la carence en vitamine D maintenue corrigée pendant au moins 6 mois, avant de conclure.
- La seconde est que l’absence d’hypercalcémie ne protège pas des complications : l’atteinte osseuse et rénale peut être aussi sévère que dans les formes hypercalcémiques classiques. Un bilan de retentissement complet s’impose dès le diagnostic, quelle que soit la valeur de la calcémie.
- La troisième est que le diagnostic est complexe et nécessite une expertise spécialisée : tests dynamiques, interprétation de bilans biologiques répétés sur 6 mois, score Pro-FHH, analyse génétique parfois nécessaire. Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), est régulièrement sollicité pour des bilans de PTH élevée isolée et des décisions chirurgicales dans ce contexte.
FAQ — Hyperparathyroïdie normocalcémique
Ma PTH est élevée mais mon calcium est normal : ai-je forcément une hyperparathyroïdie primaire ?
Pas nécessairement — c’est même peu probable d’emblée. Une PTH élevée avec calcium normal est dans la grande majorité des cas une HPT secondaire : carence en vitamine D, insuffisance rénale, malabsorption, fuite rénale de calcium… Toutes ces causes doivent être soigneusement éliminées — avec un capital en vitamine D maintenu normal pendant au moins 6 mois — avant de retenir le diagnostic d’HPT 1 normocalcémique (Recommandation R4, SFE 2024).
Comment confirmer une hyperparathyroïdie primaire normocalcémique ?
Par l’élimination rigoureuse de toutes les causes d’HPT secondaire, confirmée sur au moins deux bilans séparés de 3 à 6 mois. Le test de charge orale en calcium — réalisé en hôpital de jour — peut confirmer l’autonomisation parathyroïdienne : une PTH qui ne se supprime pas malgré l’hypercalcémie induite par le calcium oral est le signe le plus spécifique. Le score Pro-FHH (profhh.org) et une analyse génétique peuvent compléter le bilan en cas de doute (SFE 2024).
L’hyperparathyroïdie normocalcémique peut-elle fragiliser les os même sans hypercalcémie ?
Oui — c’est l’un des messages essentiels du consensus SFE 2024. La fréquence de l’ostéoporose et du risque fracturaire est comparable entre les formes normocalcémiques et hypercalcémiques. Dans une cohorte française, la fréquence des fractures atteignait 39,5 % dans le groupe normocalcémique. Un bilan osseux complet — ostéodensitométrie et imagerie rachidienne — est donc indispensable dès le diagnostic.
Faut-il opérer une hyperparathyroïdie normocalcémique ?
Pas systématiquement. La chirurgie est indiquée si au moins un critère est présent : ostéoporose sévère (T-score < -2,5 DS), fracture à basse énergie, lithiase rénale, DFG < 60 ml/min ou âge < 50 ans. En l’absence de ces critères, une surveillance biologique et ostéodensitométrique régulière est recommandée (Recommandation R2, Rang A++, SFE 2024).
À retenir
- L’HPT 1 normocalcémique représente environ 30 % des HPT 1 avec calcémie < 2,6 mmol/L — forme fréquente et sous-diagnostiquée (SFE 2024)
- Elle est définie par une PTH élevée à deux reprises sur 3 à 6 mois avec calcium normal et élimination de toutes les causes d’HPT secondaire
- La carence en vitamine D est la principale cause d’HPT secondaire à éliminer — le capital en 25-OHD doit être maintenu > 30 ng/ml pendant au moins 6 mois avant de conclure (Recommandation R4, Rang A+, SFE 2024)
- Le test de charge orale en calcium confirme l’autonomisation parathyroïdienne : absence de suppression de la PTH face à l’hypercalcémie induite
- L’atteinte osseuse est aussi sévère que dans les formes hypercalcémiques : fréquence des fractures jusqu’à 39,5 % dans les formes normocalcémiques confirmées
- Les mêmes critères d’indication chirurgicale s’appliquent qu’en HPT 1 hypercalcémique (Recommandation R2, Rang A++, SFE 2024)
- Le Dr Gaël Guian reçoit en consultation les patients adressés pour PTH élevée isolée à l’Hôpital Privé des Peupliers, Paris 13e — → voir aussi : [Examens biologiques] (Art. 5) et [Imagerie parathyroïdienne]
