La chirurgie parathyroïdienne est le seul traitement curatif de l’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) — aucun médicament ne supprime la cause de la maladie ni ne guérit l’adénome qui en est responsable dans plus de 80 % des cas. Pour autant, des traitements médicaux existent et peuvent être justifiés dans des situations précises : refus de la chirurgie, contre-indication anesthésique, HPT 1 persistante ou récidivante après une première intervention. Le consensus SFE-AFCE-SFMN 2024 est clair sur leurs indications, leurs effets et leurs limites — et sur le fait qu’ils ne doivent jamais différer une chirurgie dont l’indication est retenue (SFE 2024, Chap. 11). À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian évalue systématiquement la balance bénéfices-risques entre chirurgie et traitement médical pour chaque patient non opéré, en s’appuyant sur ce cadre rigoureux.

Quand le traitement médical est-il justifié ?

Le traitement pharmacologique de l’HPT 1 est réservé à trois situations définies par le consensus SFE 2024 (Tableau 2, Chap. 11) :

En l’absence de tout critère chirurgical formel, une simple surveillance structurée est la règle. Le traitement médicamenteux peut y être associé uniquement si la calcémie dépasse de plus de 0,25 mmol/L la limite supérieure de la norme du laboratoire.

Ce que le traitement médical ne fait pas : il ne supprime pas la glande malade, n’empêche pas la progression de la maladie à long terme, ne réduit pas le risque de lithiase rénale de façon démontrée, et n’améliore pas la qualité de vie de façon cohérente entre les études. Il traite les conséquences, pas la cause.

→ Voir Art. 20 — Qui doit être opéré ? Indications chirurgicales 2024 et Art. 26 — HPT 1 sans chirurgie : surveillance

Le cinacalcet : contrôler la calcémie, pas l’os

Le cinacalcet (Mimpara®) est un calcimimétique — il agit en amplifiant la sensibilité du récepteur sensible au calcium (CaSR), réduisant ainsi la sécrétion de PTH et diminuant la réabsorption tubulaire rénale du calcium. C’est le seul médicament capable de normaliser la calcémie dans l’HPT 1 non opérée.

Ce que les données montrent : Dans les essais randomisés, le cinacalcet normalise la calcémie chez 73 à 76 % des patients, avec une réduction moyenne de 0,4 mmol/L. Cette efficacité sur la calcémie se maintient à 5 ans. La PTH diminue de 13 à 55 % dans les deux premières semaines. Ces résultats sont robustes et reproductibles (SFE 2024, Chap. 11).

Ce que le cinacalcet ne fait pas : Il n’améliore pas la densité minérale osseuse. Dans les études non randomisées, aucun effet significatif sur la DMO n’est constaté à 7 mois de suivi. Les marqueurs de remodelage osseux varient selon les études — sans signal cohérent de protection osseuse. Il n’a pas non plus démontré de réduction du risque de lithiase rénale de façon claire. Enfin, il n’améliore pas la qualité de vie de façon significative par rapport au placebo dans les essais randomisés.

Posologie et tolérance : La dose initiale est de 60 mg/jour en deux prises, pouvant être augmentée jusqu’à 270 mg/jour en trois prises selon l’objectif calcémique et la tolérance. Les effets indésirables principaux sont dose-dépendants : nausées, vomissements, paresthésies. Le cinacalcet doit être interrompu 15 jours avant une scintigraphie parathyroïdienne (son influence sur la TEP-Choline et le dosage peropératoire de PTH est en cours d’évaluation) (SFE 2024, Chap. 11).

Indication principale : HPT 1 avec hypercalcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la norme, sans atteinte osseuse ni rénale, en cas de contre-indication ou de refus chirurgical.

Les bisphosphonates : protéger l’os, pas contrôler la calcémie

Les bisphosphonates oraux (alendronate en première ligne) ont une action anti-ostéoclastique qui protège l’os dans l’HPT 1 avec retentissement osseux. Ils n’agissent pas sur la calcémie par voie orale — seuls les bisphosphonates intraveineux (zolédronate, pamidronate) réduisent la calcémie, dans le contexte aigu uniquement (voir Art. 29).

Ce que les données montrent sur l’alendronate : Dans l’étude randomisée de référence (44 patients, 2 ans), l’alendronate améliore significativement la DMO lombaire et fémorale comparé au groupe contrôle. La réduction des marqueurs de remodelage osseux est notable : –49 à –66 % en 3 à 6 mois. En revanche, aucun bénéfice démontré sur le radius distal — le site osseux le plus spécifiquement touché dans l’HPT 1 (SFE 2024, Chap. 11). Les méta-analyses récentes confirment l’amélioration de la DMO lombaire, avec des résultats plus discordants sur le site fémoral.

Le dénosumab comme alternative aux bisphosphonates : Le dénosumab (anticorps anti-RANKL, 60 mg SC tous les 6 mois) peut être utilisé lorsque les bisphosphonates sont contre-indiqués — notamment en cas d’insuffisance rénale. Il a l’avantage de ne pas nécessiter d’adaptation à la fonction rénale (DFG < 30 ml/min toléré). Son effet sur la DMO dans l’HPT 1 est documenté, avec une efficacité particulièrement intéressante sur le radius distal — là où les bisphosphonates échouent (SFE 2024, Chap. 11).

Mise en garde : le dénosumab expose à un risque d’hypocalcémie rebond sévère à l’arrêt, surtout si une chirurgie parathyroïdienne est réalisée sous dénosumab. Ce point doit impérativement être discuté avec le chirurgien avant toute décision opératoire.

Indication principale des bisphosphonates : HPT 1 avec ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5 DS) en cas de contre-indication ou refus chirurgical. L’alendronate est le traitement de première intention ; le dénosumab est préféré en cas d’atteinte prédominante du radius ou d’insuffisance rénale.

→ Voir Art. 9 — Ostéoporose et HPT 1 : lien et traitements pour le mécanisme osseux et les critères densitométriques détaillés.

Les autres traitements : place limitée

Les œstrogènes (thérapie hormonale de la ménopause) ont montré un bénéfice sur la DMO et les marqueurs de remodelage osseux dans l’HPT 1 chez la femme ménopausée, avec maintien à 4 ans. Leur utilisation reste limitée par les contre-indications habituelles (risque thromboembolique, antécédents hormonaux).

Les SERMs (modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, comme le raloxifène) ont été peu étudiés dans l’HPT 1 — uniquement sur des durées courtes (8 semaines), insuffisantes pour évaluer un effet densitométrique. Le consensus SFE 2024 conclut à peu d’arguments pour leur utilisation dans ce contexte.

Les diurétiques thiazidiques, qui diminuent la calciurie, peuvent être discutés en cas d’hypercalciurie isolée — mais ils sont susceptibles d’augmenter la calcémie et doivent être introduits avec prudence. Aucune étude spécifique dans l’HPT 1 n’a été réalisée à ce jour (SFE 2024, Chap. 11).

La thermoablation : une alternative très encadrée

La destruction locale (thermoablation par radiofréquence ou micro-ondes, injection d’éthanol) représente une option intermédiaire entre chirurgie et traitement médical. Elle peut être discutée dans un groupe très restreint de patients : ceux considérés non éligibles à la chirurgie en raison de comorbidités majeures, ou ceux ayant une contre-indication anesthésique avérée.

Les conditions nécessaires : cible échographique accessible, opérateur expert, acceptation d’un risque de paralysie récurrentielle transitoire (5 % dans les séries publiées), et suivi biologique et échographique prolongé. La thermoablation n’est pas recommandée chez les patients qui refusent simplement la chirurgie sans contre-indication : le taux de récidive de la thermoablation n’est pas inférieur à celui d’une chirurgie parathyroïdienne bien réalisée (SFE 2024, Chap. 11 — Tableau 3). Elle doit faire l’objet d’une discussion en RCP multidisciplinaire et n’est proposée qu’en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical.

Ce que cela change pour le patient

FAQ

Le cinacalcet peut-il me guérir de l’hyperparathyroïdie ? Non. Le cinacalcet normalise la calcémie dans 73 à 76 % des cas — c’est son principal atout. Mais il n’élimine pas la glande parathyroïde malade, n’améliore pas la densité osseuse et ne réduit pas le risque de calculs rénaux de façon démontrée. La maladie reprend dès l’arrêt du traitement. Si une indication chirurgicale est posée, le cinacalcet ne doit pas la remplacer ni la retarder (SFE 2024, R9).

Puis-je prendre des bisphosphonates si j’ai des calculs rénaux liés à l’HPT 1 ? Les bisphosphonates n’ont pas démontré d’efficacité sur la prévention des lithiases rénales dans l’HPT 1 (SFE 2024, Chap. 11). Ils protègent l’os mais n’agissent pas sur le risque de récidive de calculs. En cas de lithiase rénale associée à une HPT 1, la chirurgie parathyroïdienne reste le traitement de référence — c’est elle qui réduit le risque de récidive lithiasique à long terme.

Peut-on associer cinacalcet et bisphosphonate ? Oui, dans les situations où les deux atteintes coexistent — hypercalcémie significative et ostéoporose — et que la chirurgie est contre-indiquée ou refusée. Cette association permet de cibler simultanément la calcémie (cinacalcet) et la protection osseuse (bisphosphonate ou dénosumab). Elle est décidée après discussion multidisciplinaire et nécessite un suivi biologique régulier.

Le Dr Guian prescrit-il des traitements médicaux pour l’HPT 1 ? Oui, dans les situations où la chirurgie n’est pas possible ou souhaitée. En consultation à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian évalue la balance bénéfices-risques de chaque option thérapeutique et peut coordonner la prescription d’un traitement médical adapté au profil du patient, en lien avec l’endocrinologue référent. Il reste toutefois le garant que ce traitement ne différe pas une chirurgie dont l’indication serait formellement posée.

Dois-je arrêter le cinacalcet avant une scintigraphie parathyroïdienne ? Oui — le cinacalcet doit être interrompu 15 jours avant une scintigraphie parathyroïdienne. En revanche, il peut être maintenu lors d’une TEP-Choline. Son influence sur le dosage peropératoire de PTH est encore en cours d’évaluation (SFE 2024, Chap. 11).

À retenir