Un résultat Bethesda I après cytoponction thyroïdienne est souvent source d’inquiétude pour le patient — à tort. Ce résultat ne signifie pas que le nodule est suspect : il signifie simplement que le prélèvement n’a pas fourni suffisamment de cellules exploitables pour conclure. Le risque de malignité sur un nodule Bethesda I est estimé entre 5 et 10 % — l’un des plus bas de la classification. La conduite à tenir dépend essentiellement de l’aspect échographique du nodule, et dans la majorité des cas, une nouvelle cytoponction guidée par échographie suffit à obtenir un résultat exploitable.
À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian évalue chaque situation individuellement pour éviter aussi bien une chirurgie inutile qu’un retard diagnostique.
→ Voir [Faut-il opérer un nodule thyroïdien ? Les indications selon la SFE 2022]
Que signifie un résultat Bethesda I ?
La classification de Bethesda comporte six catégories, du non diagnostique (Bethesda I) au malin confirmé (Bethesda VI). Le Bethesda I est le seul résultat qui ne dit rien du nodule lui-même : il indique que l’échantillon cellulaire recueilli lors de la cytoponction est insuffisant ou ininterprétable, et ne permet pas de statuer sur la nature bénigne ou maligne du nodule.
Les causes les plus fréquentes sont techniques : nodule très colloïde peu cellulaire, saignement abondant dans la seringue, aspiration trop périphérique, artéfact de manipulation ou fixation insuffisante du matériel. Elles ne reflètent pas nécessairement une erreur de l’opérateur — certains nodules, notamment les nodules kystiques ou très hémorragiques, donnent structurellement des prélèvements peu cellulaires.
Ce résultat n’est donc ni rassurant ni inquiétant en soi : il appelle une réévaluation, pas une alarme.
Quel risque de cancer pour un nodule Bethesda I ?
Le risque de malignité associé à un Bethesda I est estimé entre 5 et 10 % selon le système de Bethesda 2017 — ce qui en fait la catégorie au risque le plus faible après le Bethesda II (bénin). La grande majorité de ces nodules sont bénins, mais l’absence de résultat cytologique fiable ne permet pas de conclure formellement.
Ce risque est modulé par le profil échographique du nodule : un nodule EU-TIRADS 2 ou 3 avec un Bethesda I a un risque de malignité résiduel très faible, tandis qu’un nodule EU-TIRADS 4 ou 5 avec un Bethesda I mérite une réévaluation cytologique prioritaire, quel que soit le résultat initial.
Quelle conduite adopter selon la SFE 2022 ?
Le consensus SFE-AFCE-SFMN 2022 conditionne la conduite à tenir après un Bethesda I au profil échographique du nodule, évalué selon le score EU-TIRADS (Recommandation 7.2, Grade A). Trois situations se distinguent :
- Nodule EU-TIRADS 4 ou 5 (suspicion échographique intermédiaire à élevée) : une nouvelle cytoponction écho-guidée est recommandée, idéalement dans un centre expérimenté, après un délai de 6 à 8 semaines pour permettre la stabilisation du tissu après le premier prélèvement. Ce délai n’est pas arbitraire : une ponction trop précoce expose à un prélèvement de qualité similaire en raison des remaniements post-ponction.
- Nodule EU-TIRADS 3 (faible suspicion échographique) : une surveillance échographique à 6-12 mois est acceptable en première intention, sans reponction immédiate systématique. Si le nodule reste stable, la surveillance peut être poursuivie selon les recommandations habituelles.
- Nodule purement kystique sans composante solide : la cytoponction n’est généralement pas à répéter. Les nodules purement kystiques ont un risque de malignité très faible et ne bénéficient pas d’une nouvelle ponction sauf en cas de modification échographique significative.
En cas de deuxième résultat Bethesda I persistant sur un nodule suspect à l’échographie, le consensus SFE 2022 ouvre la voie à une discussion chirurgicale au cas par cas. La lobectomie diagnostique peut être proposée pour obtenir un diagnostic histologique formel, en particulier si le nodule présente des critères EU-TIRADS élevés malgré deux prélèvements non contributifs (Recommandation 7.7, Grade A).
Ce que cela change pour le patient
- Un résultat Bethesda I n’est pas un résultat suspect : il traduit une limite technique du prélèvement, pas une anomalie du nodule. La grande majorité de ces nodules sont bénins, et une nouvelle cytoponction guidée permet d’obtenir un résultat exploitable dans la plupart des cas.
- Le score échographique EU-TIRADS guide toute la stratégie : c’est lui — et non le seul résultat Bethesda I — qui détermine l’urgence et la nécessité de répéter la cytoponction. Un nodule peu suspect peut être surveillé ; un nodule très suspect doit être repiqué rapidement.
- La chirurgie reste rare après un Bethesda I : elle n’est envisagée qu’en cas de deux résultats non contributifs successifs sur un nodule échographiquement suspect, après discussion collégiale. Elle n’est jamais la première réponse à un prélèvement insuffisant.
FAQ – Nodule Bethesda I, conduite à adopter
Faut-il refaire la cytoponction immédiatement après un Bethesda I ?
Non, sauf urgence clinique. Le consensus SFE 2022 et la pratique courante recommandent d’attendre 6 à 8 semaines avant de reponctionner, pour permettre la stabilisation du tissu après le premier prélèvement. La deuxième ponction doit impérativement être réalisée sous guidage échographique précis, idéalement par un opérateur expérimenté en cytologie thyroïdienne.
Pourquoi la cytoponction est-elle parfois non contributive malgré un guidage échographique ?
Certains nodules sont structurellement difficiles à prélever : les nodules très colloïdes, les nodules kystiques ou hémorragiques donnent fréquemment des prélèvements peu cellulaires même avec un guidage optimal. Dans ces cas, le résultat Bethesda I reflète la biologie du nodule plus qu’une erreur technique. La répétition de la cytoponction, si elle est indiquée, doit cibler préférentiellement la composante solide du nodule sous contrôle échographique précis.
Un nodule Bethesda I peut-il être surveillé sans chirurgie ni nouvelle ponction ?
Oui, dans les cas sélectionnés. Pour un nodule peu suspect (EU-TIRADS 2 ou 3), stable, sans critère clinique de risque, une surveillance échographique à 6-12 mois est une option valide selon la SFE 2022. La décision est prise au cas par cas par le Dr Gaël Guian à l’Hôpital Privé des Peupliers, en intégrant l’ensemble des données disponibles.
Quand la chirurgie est-elle envisagée après un Bethesda I ?
Elle est discutée en cas de deux résultats Bethesda I successifs sur un nodule présentant des critères échographiques suspects (EU-TIRADS 4 ou 5), ou en cas de croissance significative du nodule lors de la surveillance. La lobectomie diagnostique est alors proposée pour obtenir un diagnostic histologique formel. Le Dr Guian informe systématiquement le patient des possibilités de résultats et de leurs conséquences avant toute intervention.
À retenir
- Un résultat Bethesda I signifie que la cytoponction est non contributive : l’échantillon est insuffisant pour conclure, pas que le nodule est suspect
- Le risque de malignité est estimé entre 5 et 10 % — le plus faible de la classification après le Bethesda II
- La conduite à tenir dépend du score EU-TIRADS : nouvelle cytoponction si EU-TIRADS 4-5, surveillance si EU-TIRADS 3, pas de reponction si nodule purement kystique (SFE 2022, R7.2)
- La deuxième cytoponction doit être réalisée sous guidage échographique, après un délai de 6 à 8 semaines
- En cas de deux résultats non contributifs successifs sur un nodule suspect, une lobectomie diagnostique peut être discutée (SFE 2022, R7.7)
- La chirurgie n’est jamais la première réponse à un prélèvement insuffisant
Sources : Consensus SFE-AFCE-SFMN 2022 — Chirurgie des nodules thyroïdiens (Menegaux et al., Annales d’Endocrinologie, 2022), Recommandations 7.2, 7.7 ; Système de Bethesda 2017 pour la cytopathologie thyroïdienne
