Depuis le 7 mai 2024, les règles de remboursement des examens thyroïdiens ont changé. La décision de l’UNCAM du 22 mars 2024, publiée au Journal officiel, traduit dans la nomenclature des actes de biologie médicale les recommandations de la HAS de décembre 2022 : la TSH reste l’examen de première intention, les dosages complémentaires (T4L, T3L, anticorps) ne sont remboursés que dans des indications précises et selon une logique de cascade stricte. Concrètement, cela signifie que certains dosages autrefois prescrits systématiquement ne sont plus pris en charge hors indications. À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian s’appuie sur ce cadre pour structurer le bilan thyroïdien de ses patients avant toute décision thérapeutique.
La TSH : seul examen remboursé en première intention
La TSH (Thyroid Stimulating Hormone) est l’hormone produite par l’hypophyse pour stimuler la thyroïde. C’est le marqueur le plus sensible pour dépister un dysfonctionnement thyroïdien : une TSH élevée oriente vers une hypothyroïdie, une TSH basse vers une hyperthyroïdie.
La nomenclature 2024 (acte 1208) confirme que la TSH doit être réalisée seule en première intention, qu’il s’agisse d’un prélèvement diagnostic initial ou d’un contrôle à au moins six semaines d’intervalle pour confirmer une valeur anormale. Elle peut ensuite être suivie, uniquement en cascade, de dosages de T4L et/ou T3L selon son résultat — jamais de façon systématique associée d’emblée.
Cinq actes ont par ailleurs été radiés de la nomenclature (actes 1206, 1210, 1483, 1485, 1486) : ils ne sont plus remboursables, ce qui traduit la volonté de recentrer le bilan thyroïdien sur les examens réellement utiles.
Quand prescrire un dosage de TSH ?
La HAS 2022, dont découle la nomenclature 2024, est explicite : le dépistage systématique de la TSH chez l’adulte asymptomatique n’est pas recommandé. Le dosage est indiqué dans des situations ciblées :
- En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie (fatigue, frilosité, prise de poids, hypercholestérolémie ou dépression inexpliquée) ou d’hyperthyroïdie (amaigrissement, palpitations, nervosité, transpiration excessive).
- Dans certains contextes cliniques particuliers : prise d’amiodarone ou de lithium, antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune ou thyroïdienne, grossesse ou désir de grossesse chez une femme à risque, bilan d’infertilité ou parcours d’assistance médicale à la procréation.
La HAS déconseille également le dosage de TSH lors d’une hospitalisation ou d’une maladie aiguë sans lien thyroïdien, car le résultat peut être faussé.
→ Voir [Chirurgie thyroïdienne : recommandations SFE 2022]
Comment s’enchaînent les examens complémentaires ?
La logique de cascade est désormais gravée dans la nomenclature. Voici ce que prévoit la décision UNCAM 2024 :
- TSH normale : aucun examen complémentaire n’est indiqué ni remboursable. Le bilan est clos.
- TSH élevée → T4L en cascade (acte 1211) : le biologiste dose la T4L sur le même tube. Ce dosage permet de distinguer hypothyroïdie fruste (T4L normale) et hypothyroïdie avérée (T4L basse). La T4L est également remboursée pour le suivi initial des patients sous antithyroïdiens de synthèse, et en cas de discordance clinico-biologique sous lévothyroxine. En dehors de ces contextes, le dosage isolé de T4L pour le suivi d’une hypothyroïdie n’est plus remboursé (acte 1207).
- TSH basse → T4L ± T3L en cascade (actes 1211 et 1212) : la T3L n’est remboursée qu’en troisième intention, dans des indications précises : suspicion d’hyperthyroïdie à T3 isolée, surveillance d’une hyperthyroïdie fruste non traitée avec TSH basse persistante et T4L normale, suivi sous amiodarone, ou suspicion de syndrome de basse T3 — cette dernière indication devant figurer explicitement sur la prescription.
- Anticorps anti-TPO (acte 1487) : remboursés uniquement en troisième intention, après dosage de TSH et T4L, pour le diagnostic d’une hypothyroïdie et dans la prise en charge de certaines femmes enceintes. En cas de positivité, l’examen n’est pas à répéter — un seul acte par patient est remboursé.
- Anticorps anti-récepteurs de TSH (acte 1488) : indiqués pour confirmer le diagnostic de maladie de Basedow hors tableau clinique typique, ou avant décision d’arrêt des antithyroïdiens de synthèse. Non remboursés en cours de traitement.
Ce que cela change pour le patient
- Des ordonnances plus ciblées : votre médecin ne peut plus prescrire — et vous ne pouvez plus obtenir le remboursement — de T4L, T3L ou anticorps d’emblée sans TSH préalable anormale. Si votre bilan revient avec une TSH normale, c’est suffisant.
- Un remboursement conditionné aux indications : des examens prescrits hors nomenclature restent techniquement réalisables, mais à la charge du patient. Il est donc utile de comprendre pourquoi votre médecin prescrit tel ou tel dosage.
- Une interprétation toujours adaptée au contexte : les seuils de TSH varient selon l’âge (borne supérieure plus élevée après 65 ans), la grossesse (cible inférieure à 2,5 mUI/L), et le contexte clinique. Une TSH modérément élevée n’a pas la même signification à 35 ans et à 80 ans.
FAQ
Pourquoi mon médecin ne me prescrit-il plus T3 et T4 en même temps que la TSH ? Parce que la nomenclature 2024 ne les rembourse plus de façon associée d’emblée. Ces dosages ne sont pris en charge qu’en cascade, sur indication précise, après une TSH anormale. C’est conforme aux recommandations HAS 2022 : dans la grande majorité des cas, la TSH seule suffit à orienter le diagnostic.
Le dosage de la T4L pour surveiller mon traitement par lévothyroxine est-il encore remboursé ?
Non, sauf exception. La nomenclature 2024 précise que le dosage de T4L n’est pas recommandé pour le suivi d’une hypothyroïdie traitée. Il reste remboursé uniquement en cas de discordance clinico-biologique — par exemple si des symptômes persistent malgré une TSH normale — pour rechercher une mauvaise observance ou une malabsorption.
Quelle est la cible de TSH pendant la grossesse ?
La HAS 2022 recommande de maintenir la TSH entre le seuil inférieur du laboratoire et 2,5 mUI/L chez la femme enceinte traitée. En cas de TSH supérieure à 4 mUI/L découverte pendant la grossesse, un traitement par lévothyroxine est indiqué. Entre 2,5 et 4 mUI/L avec anticorps anti-TPO positifs, la décision est discutée avec la patiente, idéalement avec avis spécialisé.
Quand consulter un chirurgien endocrinien pour un problème thyroïdien ?
Le Dr Gaël Guian intervient lorsque le bilan — réalisé en amont par le médecin généraliste ou l’endocrinologue — débouche sur une indication chirurgicale : nodule suspect, goitre compressif, nodule toxique, ou cancer thyroïdien confirmé. Il peut également être consulté en cas de nodule associé à une hypothyroïdie ou d’anomalie nécessitant une réévaluation spécialisée.
À retenir
- La TSH seule est l’examen de première intention — les dosages complémentaires ne sont remboursés qu’en cascade et sur indication précise (décision UNCAM du 22 mars 2024, JO du 30 avril 2024)
- Cinq actes biologiques thyroïdiens ont été radiés de la nomenclature : ils ne sont plus remboursables
- Le dosage de T4L pour le suivi d’une hypothyroïdie traitinvariante par lévothyroxine n’est plus remboursé sauf discordance clinico-biologique
- Les anticorps anti-TPO ne sont remboursés qu’en troisième intention, après TSH et T4L, et une seule fois par patient
- Les seuils de TSH sont adaptés selon l’âge (plus élevés après 65 ans) et la grossesse (cible < 2,5 mUI/L)
- Le dépistage systématique chez l’adulte asymptomatique n’est pas recommandé
Sources : HAS — Synthèse « Prise en charge des hypothyroïdies chez l’adulte », décembre 2022 ; Décision UNCAM du 22 mars 2024, Journal officiel du 30 avril 2024 (NOR : TSSU2411625S)
