Hyperparathyroïdie primaire et ostéoporose : ce que dit le consensus SFE 2024

L’ostéoporose est la complication osseuse la plus fréquente de l’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) — présente dans 50 à 65 % des cas, y compris dans les formes asymptomatiques. Elle résulte d’un excès chronique de PTH qui stimule la résorption osseuse et fragilise progressivement le squelette, avec un risque de fracture multiplié par 2 toutes localisations confondues, et par 3 au rachis. Ce lien entre HPT 1 et fragilité osseuse est aujourd’hui bien démontré — et c’est l’une des principales raisons pour lesquelles une ostéoporose découverte chez une femme après la ménopause doit systématiquement faire doser la calcémie et la PTH. La bonne nouvelle : la parathyroïdectomie améliore significativement la densité osseuse dès la première année post-opératoire.

Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), intègre l’évaluation osseuse complète dans le bilan préopératoire de chaque patient et dans la décision chirurgicale.

Pourquoi l’HPT 1 fragilise-t-elle les os ?

Dans l’HPT 1, l’excès de PTH stimule en permanence le remodelage osseux — mais de façon déséquilibrée. La fréquence d’activation des unités de remodelage (BMU) est augmentée, avec une phase de résorption de 3 semaines mais une phase de reminéralisation de 3 mois — créant une balance osseuse nette défavorable, en faveur de la résorption (SFE 2024).

Les études histomorphométriques et les données du scanner haute résolution (HR-pQCT) montrent que l’HPT 1 affecte les deux types d’os :

L’os cortical — principalement au radius distal et à l’extrémité supérieure du fémur — présente une augmentation de la porosité et un amincissement par trabécularisation de la surface endocorticale. C’est l’atteinte la plus caractéristique de l’HPT 1.

L’os trabéculaire — au rachis lombaire — longtemps considéré comme préservé dans les formes modérées, est en réalité également touché dans les formes plus avancées. Les études récentes montrent une réduction des paramètres trabéculaires, en particulier chez la femme ménopausée.

Cette double atteinte explique pourquoi le risque fracturaire est augmenté à toutes les localisations — et pas seulement au poignet, comme on le pensait historiquement.

Le risque fracturaire : des chiffres qui imposent l’action

Une méta-analyse récente des études contrôlées (SFE 2024) conclut à :

Ces données sont confirmées par un large registre danois incluant 6 884 patients avec HPT 1 et 68 665 contrôles appariés : risque de fracture ostéoporotique majeure augmenté de 36 %, risque de fracture de hanche augmenté de 48 % (SFE 2024).

Points importants à retenir : le risque fracturaire augmente avec l’âge, et une fracture récente est un facteur de risque majeur de nouvelle fracture à court terme — ce qui impose une prise en charge sans délai.

L’ostéodensitométrie : l’examen de référence — et ses spécificités dans l’HPT 1

L’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique (DXA) est le gold standard pour évaluer le retentissement osseux de l’HPT 1. Elle doit être réalisée dès le diagnostic, quel que soit l’âge et même si une indication chirurgicale est déjà retenue sur un autre critère — elle servira de référence pour le suivi (Recommandation R6, Rang A+, SFE 2024).

Les trois sites indispensables

Dans l’HPT 1, la mesure doit impérativement inclure trois sites — ce qui la distingue de l’ostéodensitométrie standard (Recommandation R6, SFE 2024) :

Rachis lombaire (L1-L4) — riche en os trabéculaire, souvent préservé dans les formes modérées sauf chez la femme ménopausée.

Fémur (col fémoral et fémur total) — riche en os cortical, précocement atteint dans l’HPT 1. Le fémur total est plus reproductible que le col fémoral.

Tiers proximal du radius (appelé « tiers distal » dans la littérature anglophone — source de confusion fréquente) — le site le plus sensible dans l’HPT 1, car très riche en os cortical. Il est souvent omis dans la pratique courante : réalisé chez seulement 17 à 54 % des patients selon les séries. Pourtant, dans 11 % des cas, l’atteinte osseuse avec T-score ≤ -2,5 DS est limitée au radius — seule sa mesure permet de détecter ces formes et de poser l’indication chirurgicale.

Un T-score < -2,5 DS = indication chirurgicale formelle

Un T-score inférieur à -2,5 DS à n’importe quel site — rachis, fémur ou radius — constitue une indication chirurgicale formelle dans l’HPT 1 (Recommandation R2, SFE 2024) → voir [Indications chirurgicales].

T-score vs Z-score : lequel utiliser ?

Le T-score (comparaison à l’adulte jeune) est utilisé chez les femmes ménopausées, les hommes adultes et les personnes âgées. Le Z-score (comparaison à des personnes du même âge et sexe) est utilisé chez les femmes non ménopausées et les enfants de moins de 20 ans — un Z-score < -2 DS signale une densité osseuse basse dans ce contexte.

Imagerie rachidienne : ne pas manquer les fractures vertébrales silencieuses

Une fracture vertébrale asymptomatique est une indication chirurgicale — mais elle ne peut être détectée que par une imagerie rachidienne spécifique. Le consensus SFE 2024 recommande de la réaliser systématiquement au moment du diagnostic d’HPT 1 (Recommandation R7, Rang A++, SFE 2024), par l’une des trois méthodes suivantes :

Une imagerie rachidienne doit également être répétée en cas de perte de taille ≥ 2 cm entre deux suivis ou en cas de douleurs rachidiennes nouvelles — car une perte de taille de ≥ 4 cm par rapport à la taille à 30 ans, ou de ≥ 2 cm entre deux consultations, doit faire évoquer une fracture vertébrale asymptomatique (SFE 2024).

Les marqueurs du remodelage osseux : utiles dans certains cas

Les marqueurs de résorption osseuse — principalement les CTX (Cross-laps sériques) — et les marqueurs de formation — phosphatases alcalines osseuses et ostéocalcine — sont élevés dans l’HPT 1 et diminuent après chirurgie.

Leur dosage systématique n’est pas recommandé (Recommandation R8, Rang C+, SFE 2024). En revanche, les CTX peuvent être utiles dans une situation précise : HPT 1 asymptomatique avec densitométrie initiale normale — car une élévation des CTX est associée à une dégradation densitométrique à court terme, justifiant un suivi osseux annuel plus rapproché.

HPT 1 normocalcémique : une atteinte osseuse aussi sévère

Un message essentiel du consensus SFE 2024 : l’atteinte osseuse de la forme normocalcémique est aussi sévère que celle des formes hypercalcémiques. Dans une cohorte française incluant des HPT 1 normocalcémiques confirmées :

L’absence d’hypercalcémie ne protège pas le squelette — et une PTH élevée doit faire rechercher une HPT 1 normocalcémique lors de tout bilan d’ostéoporose → voir [HPT 1 normocalcémique].

Ce qui se passe si on n’opère pas : l’évolution densitométrique spontanée

Chez les patients non opérés, la plupart des études montrent :

Mais cette stabilité apparente au rachis masque une réalité individuelle : 6 à 27 % des patients non opérés présentent une perte osseuse rachidienne et/ou radiale rapide et significative — notamment les femmes ménopausées. D’où l’importance du suivi individuel par densitométrie (SFE 2024).

Le bénéfice de la chirurgie sur l’os : rapide et durable

La parathyroïdectomie améliore significativement la densité minérale osseuse, comme le démontrent trois études randomisées et de nombreuses études observationnelles :

Ce bénéfice est observé même chez les patients non ostéoporotiques avant la chirurgie — suggérant un intérêt à opérer avant l’atteinte du seuil d’ostéoporose. En revanche, le risque fracturaire à l’avant-bras peut rester légèrement augmenté au-delà de 10 ans après la chirurgie — reflet d’un déficit structurel cortical parfois irréversible.

Quand demander un avis spécialisé en rhumatologie ou maladies osseuses ?

Le consensus SFE 2024 identifie quatre situations nécessitant un avis rhumatologique (Recommandation R9, SFE 2024) :

Les traitements médicaux de l’atteinte osseuse : quand et lesquels ?

Les traitements anti-ostéoporotiques peuvent être proposés chez les patients non opérés , toujours en complément et non en remplacement de la prise en charge chirurgicale lorsqu’elle est indiquée.

Les bisphosphonates (alendronate, risédronate) améliorent la densité minérale osseuse au rachis et au fémur dans l’HPT 1, avec un effet comparable à celui observé dans l’ostéoporose post-ménopausique. L’alendronate a montré dans une étude randomisée une amélioration de la DMO lombaire et fémorale à 2 ans, avec une réduction des marqueurs de remodelage de 49 à 66 %. Ils n’ont en revanche pas d’effet démontré sur la réduction des fractures dans l’HPT 1 spécifiquement.

Le dénosumab présente un avantage sur les bisphosphonates : il améliore la DMO également au radius distal — site cortical difficile à traiter par les bisphosphonates — chez 33 % des patients traités. Il peut être utilisé en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant les bisphosphonates.

Ces traitements sont détaillés dans le chapitre 11 du consensus SFE 2024 (Modalités de traitement).

Ce que cela change pour le patient

Trois implications concrètes ressortent de ces données.

  1. La première est que toute ostéoporose diagnostiquée chez une femme après la ménopause doit faire doser la calcémie et la PTH — l’HPT 1 en est une cause fréquente et curable, présente dans 50 à 65 % des cas avec une densité osseuse basse.

  2. La seconde est que la densitométrie doit inclure le radius distal — sans quoi jusqu’à 11 % des indications chirurgicales basées sur l’atteinte osseuse isolée au poignet seraient manquées. Le radius est souvent omis dans la pratique — c’est une erreur dans le contexte de l’HPT 1.

  3. La troisième est que la chirurgie est le traitement osseux le plus efficace : elle améliore la densité osseuse à tous les sites dès 12 mois, réduit le risque fracturaire dès la première année, et est plus efficace que les bisphosphonates sur l’os cortical selon les données comparatives. Le Dr Gaël Guian évalue l’atteinte osseuse complète — densitométrie trois sites + imagerie rachidienne — avant toute décision chirurgicale à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e).

FAQ — Ostéoporose et hyperparathyroïdie primaire

Mon ostéoporose peut-elle être causée par une hyperparathyroïdie primaire ?

Oui — c’est l’une des causes les plus fréquentes et les plus méconnues d’ostéoporose, particulièrement chez la femme après la ménopause. L’HPT 1 est présente dans 50 à 65 % des cas avec une densité osseuse basse. Toute ostéoporose diagnostiquée doit faire doser la calcémie et la PTH sur le même prélèvement à jeun (SFE 2024).

Pourquoi faut-il mesurer la densité osseuse au poignet dans l’hyperparathyroïdie ?

Parce que le radius distal est le site le plus sensible dans l’HPT 1 — très riche en os cortical, il est précocement et spécifiquement atteint. Dans 11 % des cas, l’ostéoporose est limitée au seul radius — seule sa mesure permet de détecter ces formes et de poser l’indication chirurgicale. C’est pourquoi la densitométrie dans l’HPT 1 doit toujours inclure les trois sites : rachis, fémur et radius (Recommandation R6, SFE 2024).

La chirurgie améliore-t-elle vraiment l’ostéoporose ?

Oui — et c’est l’un des arguments les plus solides en faveur de la parathyroïdectomie. Trois études randomisées montrent un gain significatif de densité osseuse au rachis, au fémur et au radius dès 12 mois après la chirurgie. Le risque fracturaire rejoint celui de la population générale dès la première année post-opératoire. Ce bénéfice est observé même chez les patients non encore ostéoporotiques (SFE 2024).

Peut-on traiter l’ostéoporose de l’HPT 1 sans opérer ?

Partiellement. Les bisphosphonates et le dénosumab améliorent la densité osseuse dans l’HPT 1 — le dénosumab ayant l’avantage d’agir aussi sur le radius. Mais ces traitements ne guérissent pas l’HPT 1 et sont moins efficaces que la chirurgie sur l’os cortical. Ils sont réservés aux patients non opérables, et ne se substituent pas à la parathyroïdectomie lorsqu’elle est indiquée (SFE 2024).

Une fracture récente impose-t-elle une chirurgie rapide ?

Oui. Une fracture à basse énergie est une indication chirurgicale formelle selon le consensus SFE 2024. De plus, une fracture récente est un facteur de risque majeur de nouvelle fracture à court terme — ce qui justifie une prise en charge sans délai. Un avis rhumatologique est recommandé pour rechercher d’éventuelles causes de fragilité osseuse associées (Recommandation R9, SFE 2024).

L’âge est-il un frein à la chirurgie chez les patients âgés avec ostéoporose ?

Non. Le consensus SFE 2024 est explicite sur ce point : l’âge ne doit pas être un facteur limitant l’accès à la chirurgie. Les patients âgés avec HPT 1 sont à risque particulièrement élevé de fracture — fragilité, chutes, comorbidités s’ajoutent à la fragilité osseuse de l’HPT 1. La balance bénéfices-risques de la chirurgie doit être évaluée individuellement, mais l’âge seul n’est pas une contre-indication.

À retenir