Localiser l’adénome parathyroïdien : ce que dit le consensus SFE 2024
L’imagerie parathyroïdienne n’a aucun rôle dans le diagnostic de l’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) — ce diagnostic est biologique (→ voir article 5 : Examens biologiques). En revanche, une fois le diagnostic posé et une indication chirurgicale retenue, elle devient indispensable : c’est elle qui localise la glande pathologique, guide l’incision chirurgicale et permet une parathyroïdectomie mini-invasive ciblée plutôt qu’une exploration des quatre glandes. La stratégie recommandée par le consensus SFE-AFCE-SFMN 2024 repose sur deux examens complémentaires en première intention : une échographie parathyroïdienne et un examen de médecine nucléaire — scintigraphie ou TEP-scanner à la 18F-Choline. Lorsque ces deux examens concordent, le taux de réussite de la chirurgie dépasse 95 %.
Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), s’appuie sur ce bilan d’imagerie multimodal pour planifier chaque intervention et adapter sa stratégie opératoire aux données préopératoires.
Pourquoi localiser l’adénome avant la chirurgie ?
Dans 80 à 85 % des cas, l’HPT 1 est due à un adénome unique — une seule glande pathologique sur les quatre. Lorsque l’imagerie préopératoire identifie précisément cette glande, le chirurgien peut réaliser une parathyroïdectomie focalisée : une incision de 1 à 3 cm, une dissection limitée, une durée opératoire réduite et un risque de complications significativement moindre qu’avec une exploration bilatérale complète.
Sans localisation préopératoire précise — ou en cas d’imagerie négative ou discordante — une exploration bilatérale des quatre glandes est nécessaire, avec un risque plus élevé d’hypoparathyroïdie et de lésion récurrentielle. La qualité de l’imagerie préopératoire conditionne donc directement la qualité et la sécurité de la chirurgie (Recommandation R1, Rang A+++, SFE 2024).
L’échographie parathyroïdienne : l’examen de départ
L’échographie cervicale est réalisée systématiquement en première intention dès qu’une chirurgie est envisagée (Recommandation R2, Rang A+++, SFE 2024). C’est un examen non invasif, sans irradiation, peu coûteux — et très performant lorsqu’il est réalisé par un opérateur entraîné.
Les glandes parathyroïdes normales ne sont habituellement pas visibles à l’échographie, en raison de leur petite taille (3 à 5 mm) et de leur position postérieure. Un adénome parathyroïdien apparaît classiquement comme une formation lenticulaire, hypoéchogène, bien séparée du parenchyme thyroïdien par une interface hyperéchogène. Dans une méta-analyse portant sur 19 études, l’échographie a montré une sensibilité globale de 76,1 % et une valeur prédictive positive de 93,2 % pour localiser les glandes pathologiques en préopératoire (SFE 2024).
L’échographie présente cependant des limites importantes à connaître :
- Elle ne détecte pas les glandes ectopiques médiastinales (sous la clavicule)
- Sa sensibilité chute à 16,2 % en cas de double adénome et à 34,9 % en cas d’hyperplasie multiglandulaire — contre 78,5 % pour un adénome unique
- Elle est moins performante en cas de goitre, de volumineux nodules thyroïdiens postérieurs, d’obésité ou de réintervention cervicale
C’est pour ces raisons qu’elle est toujours associée à un examen de médecine nucléaire — les deux examens sont complémentaires et non interchangeables.
Un avantage supplémentaire : l’échographie évalue simultanément la morphologie thyroïdienne, permettant de détecter une pathologie associée (nodule suspect, goitre) qui pourrait modifier la stratégie chirurgicale.
La scintigraphie parathyroïdienne : l’examen de médecine nucléaire de référence
La scintigraphie parathyroïdienne utilise un traceur radioactif — le Sestamibi couplé au technétium 99m (99mTc-MIBI) — qui s’accumule préférentiellement dans les cellules riches en mitochondries, caractéristiques des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles. Elle est réalisée selon deux protocoles principaux :
La scintigraphie en double phase : acquisitions à 10-15 minutes puis à 90-150 minutes après injection du MIBI, exploitant la rétention plus prolongée du traceur dans les parathyroïdes. Taux de détection supérieur à 70 %.
La scintigraphie en double isotope (123I/99mTc-MIBI) : technique de soustraction associant une image thyroïdienne à l’iode 123 et une image parathyroïdienne au MIBI, pour distinguer précisément les deux tissus. Plus performante — taux de détection supérieur à 85 % — mais durée d’examen plus longue. C’est le protocole préférentiel recommandé par le consensus SFE 2024 (Recommandation R3a, Rang A++).
Dans les deux cas, les acquisitions sont désormais couplées à un scanner — réalisant une SPECT/CT — pour améliorer la précision anatomique de localisation.
Points pratiques importants : la scintigraphie est contre-indiquée pendant la grossesse. La prise de vitamine D et de cinacalcet (calcimimétique) diminue la captation du MIBI — une pause de 15 jours avant l’examen est recommandée lorsque c’est possible (SFE 2024).
La TEP-TDM à la 18F-Choline : la nouvelle référence
La TEP-scanner à la 18F-Choline est un examen d’imagerie fonctionnelle initialement développé en cancérologie prostatique, dont l’intérêt dans l’HPT 1 a été découvert plus récemment. La choline s’accumule dans les glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles en raison de l’augmentation de l’expression de la choline kinase en leur sein.
Ses performances sont excellentes : sensibilité supérieure à 90-95 % dans la plupart des études publiées (SFE 2024). Elle présente plusieurs avantages par rapport à la scintigraphie :
- Durée d’acquisition plus courte (40-60 minutes après injection)
- Meilleure détection des petits adénomes, des formes ectopiques et des atteintes multiglandulaires
- Non impactée par les traitements du patient (vitamine D, cinacalcet)
- Supérieure à la scintigraphie en cas d’imagerie initiale négative : sensibilité estimée à 90 % dans ce contexte
En revanche, elle est plus coûteuse, moins accessible que la scintigraphie, et présente un risque de faux positifs — notamment au niveau médiastinal, où des ganglions peuvent être identifiés à tort comme des parathyroïdes.
Le consensus SFE 2024 positionne la TEP-Choline à égalité avec la scintigraphie en première intention (Recommandation R3a, Rang A++), et la recommande en priorité dans deux situations : le sujet jeune de moins de 40 ans ou porteur d’une prédisposition génétique (NEM1, HRPT2) — où une atteinte multiglandulaire est plus probable — et en l’absence d’accès à une scintigraphie de soustraction de qualité (Recommandation R3b, Rang B++).
La stratégie multimodale selon le consensus SFE 2024
Le consensus SFE 2024 définit une stratégie en trois lignes selon les résultats des examens initiaux.
Première intention — dans tous les cas
Échographie parathyroïdienne + scintigraphie parathyroïdienne (double isotope de préférence) ou TEP-TDM 18F-Choline, réalisées par des opérateurs entraînés (Recommandation R2, Rang A+++, SFE 2024).
Si les deux examens sont positifs et concordants → chirurgie mini-invasive planifiée, pas d’examen supplémentaire nécessaire.
Deuxième intention — en cas d’imagerie négative ou discordante
Si la première imagerie fonctionnelle était une scintigraphie → réaliser une TEP-TDM 18F-Choline (sensibilité ~90 % dans ce contexte) (Recommandation R5, SFE 2024).
Si la TEP-Choline était réalisée en première intention et est négative → la scintigraphie MIBI n’apporte qu’exceptionnellement des informations supplémentaires. Une analyse génétique pour éliminer une HHF est recommandée avant toute nouvelle exploration.
Troisième intention — en centre expert, après discussion multidisciplinaire
Scanner parathyroïdien 4D (sensibilité 75-85 %, spécificité 85-93 %) ou IRM parathyroïdienne (moins irradiante, performances comparables au scanner 4D, particulièrement utile en cas d’insuffisance rénale). Ces examens ne sont pas recommandés en routine dans le bilan initial (Recommandation R4, Rang A+, SFE 2024).
Une ponction-dosage de PTH in situ (PTHis) peut être envisagée sur une image nodulaire cervicale dont la nature parathyroïdienne est incertaine — en cas de cible intra-thyroïdienne, ectopique ou de localisation discordante entre deux examens. Elle est réservée aux opérateurs expérimentés et contre-indiquée en cas de suspicion de carcinome parathyroïdien.
Imagerie négative malgré un bilan exhaustif
Une imagerie négative ne contre-indique pas la chirurgie lorsque le diagnostic biologique d’HPT 1 est certain et l’indication opératoire retenue. Le taux de succès chirurgical reste supérieur à 85 % dans ces situations, à condition que l’intervention soit réalisée dans un centre spécialisé à fort volume, avec exploration bilatérale des quatre glandes (SFE 2024).
Ce que cela change pour le patient
Trois implications concrètes ressortent de cette stratégie d’imagerie.
- La première est qu’un seul examen ne suffit pas : l’association échographie + imagerie nucléaire est la règle. Un résultat d’échographie seul — même négatif — ne suffit pas à conclure et ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.
- La seconde est que la qualité de l’opérateur est déterminante : l’échographie est opérateur-dépendante, et les performances de la scintigraphie varient selon le protocole utilisé (double isotope > double phase) et la réalisation d’une SPECT/CT. Ces examens doivent idéalement être réalisés dans un centre habitué à la pathologie parathyroïdienne.
- La troisième est qu’une imagerie négative ne ferme pas la porte à la chirurgie : si le diagnostic biologique est certain et l’indication retenue, le Dr Gaël Guian à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e) peut planifier une exploration chirurgicale même en l’absence de localisation précise — avec des résultats chirurgicaux restant excellents dans ce contexte.
FAQ — Imagerie parathyroïdienne
Pourquoi ne pas faire directement le scanner pour localiser l’adénome ?
Le scanner parathyroïdien 4D est performant (sensibilité 75-85 %), mais il irradie fortement la thyroïde — 57 fois plus que la scintigraphie MIBI — et nécessite une injection de produit de contraste iodé. Il n’est donc pas recommandé en première intention et est réservé aux situations difficiles après échec des examens de première ligne (Recommandation R4, Rang A+, SFE 2024).
Quelle est la différence entre scintigraphie et TEP-Choline ?
Les deux sont des examens de médecine nucléaire qui détectent l’adénome parathyroïdien par leur activité métabolique. La TEP-Choline est plus récente, plus rapide et plus performante — notamment pour les petits adénomes, les formes ectopiques et les atteintes multiglandulaires (sensibilité > 90-95 %). La scintigraphie reste l’examen de référence historique et est plus accessible. Le consensus SFE 2024 recommande l’un ou l’autre en première intention selon la disponibilité locale et le profil du patient.
Mon échographie et ma scintigraphie sont négatives : peut-on quand même m’opérer ?
Oui, si le diagnostic biologique d’HPT 1 est certain et que l’indication chirurgicale est retenue. Une imagerie négative ne contre-indique pas la chirurgie — le taux de succès reste supérieur à 85 % dans un centre spécialisé. Une TEP-Choline et une analyse génétique (pour éliminer une HHF) doivent être réalisées avant de conclure à une imagerie vraiment épuisée (SFE 2024).
Faut-il arrêter la vitamine D avant la scintigraphie ?
Oui pour la scintigraphie MIBI : la vitamine D et le cinacalcet diminuent la captation du traceur et peuvent fausser le résultat — une pause de 15 jours est recommandée lorsque c’est possible. En revanche, la TEP-Choline n’est pas impactée par ces traitements — pas besoin d’arrêt (SFE 2024).
L’imagerie permet-elle de distinguer un adénome bénin d’un carcinome parathyroïdien ?
Non de façon formelle. Certains signes évocateurs (adénome très volumineux, envahissement local, ganglions suspects) peuvent orienter, mais seule l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire permet ce diagnostic. La ponction parathyroïdienne est d’ailleurs contre-indiquée en cas de suspicion de carcinome (SFE 2024).
À retenir
- L’imagerie parathyroïdienne ne pose pas le diagnostic d’HPT 1 — elle localise l’adénome une fois le diagnostic biologique certain (Recommandation R1, Rang A+++, SFE 2024)
- La stratégie de première intention associe systématiquement échographie + scintigraphie (double isotope de préférence) ou TEP-TDM 18F-Choline (Recommandation R2, Rang A+++, SFE 2024)
- La TEP-Choline est privilégiée chez le sujet < 40 ans, en contexte génétique (NEM1) ou en l’absence de scintigraphie de soustraction disponible (Recommandation R3b, Rang B++, SFE 2024)
- En cas d’imagerie initiale négative → TEP-Choline en deuxième intention si scintigraphie réalisée en premier (sensibilité ~90 %) puis analyse génétique pour éliminer une HHF
- Le scanner 4D n’est pas recommandé en routine — trop irradiant, réservé aux situations difficiles en centre expert (Recommandation R4, Rang A+, SFE 2024)
- Une imagerie négative ne contre-indique pas la chirurgie : taux de succès > 85 % en centre spécialisé malgré l’absence de localisation
- Le Dr Gaël Guian planifie chaque intervention sur la base de ce bilan multimodal à l’Hôpital Privé des Peupliers, Paris 13e
