Entre 30 et 80 % des patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde présentent des métastases ganglionnaires cervicales (Stack et al., Thyroid, 2012). Savoir où se trouvent ces ganglions, comment ils sont organisés et ce que signifie un « curage du secteur VI » ou un « SND (IIa-III-IV-Vb) » sur un compte-rendu opératoire ou d’imagerie est indispensable pour comprendre la prise en charge oncologique cervicale. Cet article présente la classification de Robbins — adoptée par l’American Head and Neck Society (AHNS) et l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) en 2002 — qui constitue la référence anatomique universelle, utilisée à l’identique en France et dans le monde entier. À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian s’appuie sur cette classification dans chaque bilan préopératoire et dans la rédaction de ses comptes-rendus opératoires.
Un peu d’histoire : pourquoi standardiser la classification ?
Depuis la première description de la dissection radicale du cou par George Crile en 1906, de nombreuses variantes et modifications ont été ajoutées au fil des décennies — la dissection fonctionnelle, la dissection radicale modifiée, les différentes dissections sélectives. Face à la multiplication des terminologies, l’AAO-HNS a initié en 1988 un effort de standardisation, publié en 1991. Cette classification a ensuite été révisée et mise à jour en 2002 par Robbins et al. (Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002) — c’est cette version de 2002, avec ses 6 secteurs et 6 sous-secteurs, qui constitue la référence actuelle.
L’objectif de cette standardisation est double : permettre aux chirurgiens, radiologues et oncologues de communiquer sans ambiguïté, et permettre la comparaison des résultats entre centres et entre séries publiées.
Les 6 secteurs cervicaux : vue d’ensemble
Le système de niveaux divise le cou en 6 secteurs (levels I à VI) correspondant à des groupes ganglionnaires anatomiquement distincts, auxquels s’ajoutent 6 sous-secteurs (sublevels IA, IB, IIA, IIB, VA, VB) introduits pour tenir compte de différences biologiques et de risques métastatiques propres à certaines zones.
Pour le cancer thyroïdien, un fait anatomique fondamental : le secteur VI (compartiment central) est le premier relais lymphatique de la thyroïde — le plus fréquemment envahi — suivi du secteur IV (jugulaire inférieur) pour l’extension latérale.
Secteur I — Ganglions sous-mentaux et sous-mandibulaires
Localisation générale : au-dessus du plan de l’os hyoïde, en dessous du muscle mylohyoïde.
Sous-secteur IA — Sous-mentonnier
Ganglions situés dans le triangle délimité par les ventres antérieurs bilatéraux des muscles digastriques et l’os hyoïde. Ils reçoivent le drainage lymphatique du plancher de bouche, de la langue antérieure, du rebord alvéolaire mandibulaire antérieur et de la lèvre inférieure.
Sous-secteur IB — Sous-mandibulaire
Ganglions situés dans le triangle délimité par le ventre antérieur du digastrique, le muscle stylohyoïdien et le corps de la mandibule. La glande sous-mandibulaire est incluse dans le prélèvement. Ces ganglions reçoivent le drainage de la cavité orale, de la fosse nasale antérieure, des parties molles de la face médiane et de la glande sous-mandibulaire.
Pertinence en cancer thyroïdien : le secteur I est rarement concerné par les métastases thyroïdiennes. Sa dissection expose le rameau marginal mandibulaire du nerf facial — elle n’est réalisée qu’en cas de métastase prouvée dans ce territoire.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- IA : région médiane au-dessus de la loge thyroïdienne — sonde linéaire 8-12 MHz
- IB droit et gauche : glandes sous-mandibulaires — sonde linéaire 8-12 MHz
Secteur II — Ganglions jugulaires supérieurs
Localisation générale : ganglions adjacents au tiers supérieur de la veine jugulaire interne (VJI) et au nerf spinal accessoire (XI), depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur de l’os hyoïde.
La limite antérieure (médiale) est le muscle stylohyoïdien — dont le corrélat radiologique est le plan vertical défini par la face postérieure de la glande sous-mandibulaire. La limite postérieure (latérale) est le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM).
Le nerf spinal accessoire, qui traverse obliquement ce secteur, sert de repère pour subdiviser le secteur II en deux sous-secteurs :
Sous-secteur IIA : ganglions situés en avant et en dessous du nerf spinal accessoire (portion antéro-inférieure). Ils entourent la VJI.
Sous-secteur IIB : ganglions situés en arrière et au-dessus du nerf spinal accessoire (portion postéro-supérieure). Ce sous-secteur est dit « recessus sous-musculaire » — son accès chirurgical nécessite une manipulation significative du nerf spinal accessoire, exposant au risque de dysfonction trapézienne.
Ces ganglions reçoivent le drainage de la cavité orale, du nasopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du larynx et de la parotide. Ils contiennent les ganglions jugulo-digastriques.
Pertinence en cancer thyroïdien : le secteur II est concerné dans les extensions latérales (cN1b). Le risque de métastase en IIb est plus faible pour le cancer thyroïdien que pour les cancers de la tête et du cou d’origine épidermoïde.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- IIA droit et gauche : latéral à l’artère carotide commune (ACC), tiers supérieur du cou — sonde linéaire 8-12 MHz
Secteur III — Ganglions jugulaires moyens
Localisation générale : ganglions adjacents au tiers moyen de la VJI, entre le bord inférieur de l’os hyoïde (en haut) et le bord inférieur du cartilage cricoïde (en bas).
La limite antérieure (médiale) est le bord latéral du muscle sternohyoïdien. La limite postérieure (latérale) est le bord postérieur du SCM — ou le plan des branches sensitives du plexus cervical.
Ces ganglions reçoivent le drainage de la cavité orale, du nasopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx.
Pertinence en cancer thyroïdien : secteur IV concerné prioritairement pour le cancer thyroïdien, mais le secteur III est disséqué systématiquement dans les curages latéraux — il constitue le trajet de transit entre le secteur central (VI) et les secteurs jugulaires inférieurs.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- III droit et gauche : latéral à l’ACC, tiers moyen du cou — sonde linéaire 8-12 MHz
Secteur IV — Ganglions jugulaires inférieurs
Localisation générale : ganglions adjacents au tiers inférieur de la VJI, entre le bord inférieur du cartilage cricoïde (en haut) et la clavicule (en bas).
La limite antérieure (médiale) est le bord latéral du muscle sternohyoïdien. La limite postérieure (latérale) est le bord postérieur du SCM ou le plan des branches sensitives du plexus cervical.
Ces ganglions reçoivent le drainage de l’hypopharynx, de la thyroïde, de l’œsophage cervical et du larynx. Le tiers inférieur gauche du secteur IV est en continuité avec le canal thoracique — source de fistule chyleuse en cas de plaie.
Pertinence en cancer thyroïdien : le secteur IV est le premier relais latéral du cancer thyroïdien — il est systématiquement disséqué dans tout curage latéral pour cancer thyroïdien.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- IV droit et gauche : latéral à l’ACC, tiers inférieur du cou — sonde linéaire 8-12 MHz
Secteur V — Triangle postérieur
Localisation générale : groupe composé principalement des ganglions longeant la moitié inférieure du nerf spinal accessoire et l’artère cervicale transverse, ainsi que les ganglions sus-claviculaires.
La limite antérieure (médiale) est le bord postérieur du SCM. La limite postérieure (latérale) est le bord antérieur du muscle trapèze. La limite supérieure est l’apex de la convergence SCM-trapèze. La limite inférieure est la clavicule.
Ce secteur est subdivisé par le plan du bord inférieur du cartilage cricoïde en :
Sous-secteur VA : au-dessus du plan cricoïde — contient principalement les ganglions satellites du nerf spinal accessoire.
Sous-secteur VB : en dessous du plan cricoïde — contient les ganglions cervicaux transverses et sus-claviculaires (à l’exception du ganglion de Virchow, situé en secteur IV). Les ganglions VB ont une signification pronostique péjorative pour les cancers des voies aérodigestives — leur positivité dans le cadre d’un cancer thyroïdien signe une maladie avancée.
Pertinence en cancer thyroïdien : VB (sus-claviculaire) peut être concerné dans les formes avancées. La dissection de IIB et VA expose au risque de syndrome de l’épaule par atteinte du nerf spinal accessoire.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- VA droit et gauche : latéral au SCM — sonde linéaire 8-12 MHz
- VB sus-claviculaire droit et gauche : clavicule — sonde sectorielle 4-6 MHz (changement de sonde important : la fenêtre acoustique est limitée par la clavicule, nécessitant une sonde de plus basse fréquence à faisceau sectoriel)
Secteur VI — Compartiment central antérieur
Localisation générale : ganglions du compartiment central du cou — pretrachéaux, paratrachéaux, précricoïdien (Delphien), périthyroïdiens et le long des nerfs récurrents laryngés.
La limite supérieure est le corps de l’os hyoïde. La limite inférieure est le bord supérieur du manubrium sternal (fourchette sternale). Les limites latérales sont les artères carotides communes de chaque côté.
Ce secteur est le premier relais lymphatique de la thyroïde — bilatéral, dans l’axe du drainage lymphatique naturel de la glande. Il inclut :
- Les ganglions précricoïdiens (Delphiens) — situés en avant du cricoïde, au-dessus de la thyroïde
- Les ganglions prétrachéaux — entre la thyroïde et le tronc artériel brachiocéphalique
- Les ganglions paratrachéaux bilatéraux — le long des nerfs récurrents laryngés, dans les gouttières trachéo-oesophagiennes
- Les ganglions périthyroïdiens — immédiatement au contact de la capsule thyroïdienne
Pertinence en cancer thyroïdien : c’est le secteur de premier curage dans tout cancer thyroïdien avec atteinte ganglionnaire centrale (cN1a). Sa dissection expose directement aux glandes parathyroïdes et aux nerfs récurrents laryngés.
Repères échographiques (Stack 2012, Tableau 2) :
- VI droit, gauche et central (supérieur, moyen, inférieur) : médial à l’ACC, loge thyroïdienne — sonde linéaire 8-12 MHz
- Note : l’exploration préopératoire du secteur VI est limitée par la présence de la glande thyroïde en place — cette fenêtre acoustique s’améliore considérablement après thyroïdectomie dans les bilans de surveillance.
Tableau de synthèse des repères échographiques
(Source : Stack et al., ATA Surgical Affairs Committee, Thyroid 2012)
| Secteur | Localisation échographique |
|---|---|
| IA | Ligne médiane, au-dessus de la loge thyroïdienne |
| IB D et G | Glandes sous-mandibulaires |
| IIA D et G | Latéral à l’ACC, tiers supérieur du cou |
| III D et G | Latéral à l’ACC, tiers moyen du cou |
| IV D et G | Latéral à l’ACC, tiers inférieur du cou |
| VA D et G | Latéral au SCM |
| VI D, G, central | Médial à l’ACC, loge thyroïdienne |
| VB sus-claviculaire | Clavicule |
ACC : artère carotide commune — SCM : sterno-cléido-mastoïdien
Les types de curage cervical : de radical à sélectif
La classification des types de curage cervical (Robbins et al., AHNS/AAO-HNS, 2002) définit quatre grandes catégories, basées sur le principe que le curage radical constitue la procédure de référence dont toutes les autres dérivent.
Curage radical
Ablation de tous les ganglions des secteurs I à V, avec résection de trois structures non lymphatiques : le nerf spinal accessoire (XI), la veine jugulaire interne (VJI) et le sterno-cléido-mastoïdien (SCM). Décrit initialement par Crile en 1906, il entraîne une morbidité significative (syndrome de l’épaule, déformation cervicale, prise en charge veineuse). Il est très rarement utilisé aujourd’hui.
Curage radical modifié
Ablation de tous les ganglions des secteurs I à V, avec préservation d’une ou plusieurs structures non lymphatiques normalement réséquées dans le curage radical. La ou les structures préservées doivent être explicitement nommées dans le compte-rendu opératoire :
- Ex : curage radical modifié avec préservation du nerf spinal accessoire (XI)
- Ex : curage radical modifié avec préservation du XI et de la VJI
Curage sélectif
Préservation d’un ou plusieurs secteurs normalement inclus dans le curage radical. Les ganglions retirés sont choisis en fonction des patterns prévisibles de dissémination métastatique selon la localisation du cancer primitif. La notation standardisée utilise « SND » (Selective Neck Dissection) suivi des secteurs réséqués entre parenthèses :
- SND (VI) : curage du compartiment central seul — en cas de cN1a thyroïdien
- SND (II-V) : curage latéral — en cas de cN1b thyroïdien
- SND (VI) + SND (II-V) : curage central et latéral combinés
Curage étendu
Ablation de groupes ganglionnaires ou structures non lymphatiques supplémentaires qui ne font pas partie du curage radical standard. Exemples : ganglions médiastinaux supérieurs (en cas de métastases descendant sous la fourchette sternale), ganglions rétropharyngés, artère carotide commune en cas d’envahissement vasculaire. Tous les éléments supplémentaires doivent être nommés entre parenthèses dans la notation.
Ce que cela change pour le patient
- Décoder un compte-rendu chirurgical : « SND (IIa, III, IV, Vb) » signifie qu’un curage latéral sélectif a été réalisé, avec préservation délibérée des secteurs I, IIb et Va — pour réduire le risque de syndrome de l’épaule lié au nerf spinal accessoire. Cette notation standardisée permet à n’importe quel chirurgien ou oncologue de comprendre exactement ce qui a été fait.
- Comprendre pourquoi certains secteurs ne sont pas disséqués : le secteur IIb n’est pas disséqué de façon prophylactique car son accès nécessite une manipulation significative du nerf spinal accessoire. De même, le secteur I est rarement concerné par les métastases thyroïdiennes. Ces décisions répondent à un équilibre précis entre contrôle oncologique et préservation fonctionnelle.
FAQ
Qu’est-ce que le secteur VI et pourquoi est-il le plus important dans le cancer thyroïdien ?
Le secteur VI est le compartiment central du cou — il contient les ganglions directement au contact de la thyroïde (périthyroïdiens, prétrachéaux, paratrachéaux le long des nerfs récurrents). C’est le premier relais lymphatique de la thyroïde, et le plus fréquemment envahi dans les cancers papillaires. Sa dissection est le point de départ de toute prise en charge ganglionnaire du cancer thyroïdien avec atteinte confirmée.
Pourquoi le secteur IIb est-il souvent évité dans le curage pour cancer thyroïdien ?
Parce que son accès chirurgical nécessite une manipulation significative du nerf spinal accessoire (XI), responsable de la mobilité de l’épaule. Ce risque fonctionnel important justifie de n’inclure le secteur IIb que lorsque des métastases y sont confirmées — pas de façon prophylactique. La notation SND (IIa, III, IV, Vb) dans un compte-rendu indique que IIb a été préservé.
Que signifie SND sur un compte-rendu opératoire ?
SND signifie Selective Neck Dissection — curage sélectif. La notation entre parenthèses indique précisément les secteurs disséqués. SND (VI) = curage central seul ; SND (IIa-III-IV-Vb) = curage latéral sélectif sans IIb ni Va. Cette notation standardisée, adoptée internationalement, permet une communication sans ambiguïté entre praticiens.
La classification est-elle la même en France et à l’étranger ?
Oui. La classification de Robbins (AHNS/AAO-HNS, 2002) est la référence universelle adoptée par tous les centres de chirurgie cervicale dans le monde, y compris en France. Les recommandations SFE 2022 et ATA 2025 utilisent cette même nomenclature. Un « secteur VI » ou un « SND (II-V) » a exactement la même signification à Paris, New York ou Tokyo.
À retenir
- La classification de Robbins (AHNS/AAO-HNS, 2002) divise le cou en 6 secteurs (I à VI) et 6 sous-secteurs (IA, IB, IIA, IIB, VA, VB) — référence universelle en oncologie cervicale
- Le secteur VI (compartiment central) est le premier relais lymphatique de la thyroïde — il contient les ganglions prétrachéaux, paratrachéaux, périthyroïdiens et le long des nerfs récurrents
- Le secteur IV (jugulaire inférieur) est le premier relais latéral du cancer thyroïdien
- Le sous-secteur VB (sus-claviculaire) requiert une sonde sectorielle 4-6 MHz à l’échographie — différent des autres secteurs (linéaire 8-12 MHz) — en raison de la barrière acoustique formée par la clavicule (Stack et al., ATA 2012)
- L’exploration préopératoire du secteur VI par échographie est limitée par la présence de la glande thyroïde — elle s’améliore après thyroïdectomie pour les bilans de surveillance
- 4 types de curage : radical (I-V + XI + VJI + SCM), radical modifié (I-V avec préservation d’au moins une structure), sélectif (SND, secteurs ciblés), étendu (groupes supplémentaires)
- La notation SND (secteurs) est standardisée et universelle — ex. SND (VI), SND (IIa-III-IV-Vb)
- La dissection de IIb et VA expose au syndrome de l’épaule par manipulation du nerf spinal accessoire — ces secteurs ne sont inclus qu’en cas de métastases confirmées
Sources : Robbins KT et al. Neck Dissection Classification Update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 128 : 751-758. Stack BC Jr et al. ATA Consensus Review and Statement Regarding the Anatomy, Terminology, and Rationale for Lateral Neck Dissection in Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2012 ; 22 : 501-508. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174 : 837-844.
