Scintigraphie thyroïdienne : indications, déroulement de l’examen et interprétation des résultats

Scintigraphie thyroïdienne : indications, déroulement et résultats

La scintigraphie thyroïdienne est un examen d’imagerie fonctionnelle qui évalue la capacité de la glande thyroïde à capter l’iode ou le technétium. Contrairement à l’échographie — qui analyse la morphologie et la structure des nodules — elle renseigne sur leur activité hormonale. Son indication est précisément définie par les recommandations SFE-AFCE-SFMN 2022 : elle n’est utile que si la TSH est inférieure à 0,4 mUI/L, pour identifier un nodule autonome hyperfonctionnel (nodule « chaud ») au sein d’un goitre ou d’une thyroïde multinodulaire. Elle n’est pas un examen de routine du bilan thyroïdien (Recommandation 7.4, SFE 2022, Grade A).

Le Dr Gaël Guian, chirurgien endocrinien à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), intègre les résultats de la scintigraphie dans la décision chirurgicale lorsqu’elle est indiquée : un nodule chaud autonome avec hyperthyroïdie peut justifier une chirurgie si l’irathérapie n’est pas indiquée ou refusée par le patient.

Qu’est-ce que la scintigraphie thyroïdienne ?

La scintigraphie thyroïdienne est un examen de médecine nucléaire. Elle utilise un traceur radioactif administré par voie intraveineuse ou orale, capté par les cellules thyroïdiennes actives, puis détecté par une gamma-caméra pour produire une image de la répartition fonctionnelle de l’activité thyroïdienne.

Deux traceurs sont utilisés en pratique courante :

• Le pertechnétate de technétium 99m (99mTc) est le traceur le plus utilisé en France. Il est capté par les cellules thyroïdiennes comme l’iode, mais n’est pas organifié — ce qui permet d’obtenir des images de bonne qualité en 20 à 30 minutes après l’injection intraveineuse, avec une dosimétrie très faible.

• L’iode 123 (123I) est un traceur iodé qui suit exactement le même trajet que l’iode alimentaire — captage et organification. Il nécessite un délai d’attente plus long (2 à 4 heures, voire 24 heures) mais offre une information fonctionnelle plus complète, notamment pour mesurer le taux de fixation thyroïdienne. Il est préféré dans certaines situations cliniques spécifiques (suspicion d’hyperthyroïdie par excès d’iode, syndrome de Pendred, etc.).

La scintigraphie produit une image fonctionnelle — et non morphologique. Elle ne mesure pas la taille des nodules, ne caractérise pas leur structure interne et ne peut pas distinguer un nodule bénin d’un nodule malin sur la seule base de la captation du traceur. C’est pourquoi elle ne remplace pas l’échographie EU-TIRADS et ne peut pas se substituer à la cytoponction pour évaluer le risque de malignité.

Quand la scintigraphie thyroïdienne est-elle indiquée ?

La SFE 2022 encadre précisément ses indications (Recommandation 7.4, Grade A) :

Indication principale et quasi exclusive : TSH basse

La scintigraphie est indiquée lorsque la TSH est inférieure à 0,4 mUI/L — qu’il s’agisse d’une hyperthyroïdie franche (TSH effondrée, T4L élevée) ou d’une hyperthyroïdie subclinique (TSH basse isolée). Dans ce contexte, elle permet de distinguer :

• Un nodule autonome hyperfonctionnel (nodule « chaud ») : il capte le traceur de façon prédominante, avec extinction partielle ou totale du reste du parenchyme thyroïdien. Le risque de malignité d’un nodule chaud est extrêmement faible — la scintigraphie peut alors épargner une cytoponction inutile.

• Un goitre multinodulaire toxique : alternance de zones hyperfixantes (nodules chauds autonomes) et hypofixantes, avec TSH basse. C’est la première cause d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé (SFE 2022, CEEDMM).

• Une maladie de Basedow : hyperfixation diffuse et homogène de l’ensemble du parenchyme thyroïdien, avec TSH effondrée et anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs.

• Une hyperthyroïdie à TSH basse sans nodule autonome évident : la scintigraphie aide à distinguer une thyroïdite silencieuse (hypofixation diffuse par lyse cellulaire) d’une vraie hyperthyroïdie sécrétante.

Indication en cas de nodules multiples avec TSH dans les valeurs basses de la normale

En cas de goitre multinodulaire avec TSH en limite inférieure de la normale, la scintigraphie peut guider l’indication de cytoponction en identifiant les nodules chauds (à ne pas ponctionner) et les nodules froids (à évaluer selon les critères EU-TIRADS/taille) (SFE 2022, Recommandation 2.11).

Ce que la scintigraphie ne remplace pas

La scintigraphie n’est pas indiquée dans les situations suivantes :

• Nodule thyroïdien avec TSH normale — l’échographie EU-TIRADS et la cytoponction sont les examens de référence

• Bilan initial d’un nodule découvert fortuitement sans anomalie de la TSH

• Surveillance d’un nodule bénin connu

• Bilan préopératoire systématique — sauf si TSH < 0,4 mUI/L (Recommandation 7.4, SFE 2022)

Comment se déroule la scintigraphie thyroïdienne ?

L’examen est réalisé en service de médecine nucléaire, en ambulatoire, sans hospitalisation.

Préparation

Plusieurs précautions sont requises avant l’examen, car certains facteurs peuvent modifier la captation du traceur et fausser les résultats :

• Médicaments à signaler : antithyroïdiens de synthèse (carbimazole, propylthiouracile), lévothyroxine, amiodarone, lithium — qui modifient la fonction thyroïdienne

• Surcharge iodée récente : produit de contraste iodé (scanner injecté), antiseptiques iodés, compléments alimentaires riches en iode, algues marines — qui saturent le transporteur de l’iode et réduisent la fixation du traceur. Un scanner injecté peut invalider la scintigraphie pour plusieurs semaines

• Grossesse et allaitement : la scintigraphie est contre-indiquée en cas de grossesse (exposition fœtale au rayonnement) et déconseillée pendant l’allaitement (passage du traceur dans le lait maternel) — un test de grossesse est systématiquement réalisé avant l’examen chez les femmes en âge de procréer

• Régime alimentaire : un régime pauvre en iode peut être demandé dans les jours précédant l’examen avec iode 123

Déroulement

Le traceur est administré par injection intraveineuse (technétium 99m) ou par capsule orale (iode 123). Après un délai d’attente variable selon le traceur utilisé (20-30 minutes pour le technétium, 2 à 24 heures pour l’iode 123), le patient s’allonge sous la gamma-caméra pour l’acquisition des images — qui dure environ 20 à 30 minutes. L’examen est totalement indolore, en dehors de la petite injection intraveineuse initiale.

Dosimétrie

Les doses de radioactivité utilisées sont très faibles, largement inférieures aux seuils de radioprotection. La scintigraphie thyroïdienne au technétium 99m expose à une dose efficace d’environ 1 mSv — comparable à quelques mois d’exposition naturelle. L’examen ne nécessite aucune mesure d’isolement particulière après sa réalisation.

Comment interpréter les résultats ?

Le médecin nucléaire analyse la répartition du traceur sur les images scintigraphiques et rend un compte-rendu décrivant :

Nodule « chaud » (hyperfixant) : le nodule capte le traceur de façon plus intense que le reste du parenchyme thyroïdien. Il est dit autonome — il fonctionne indépendamment de la TSH. Le tissu thyroïdien environnant est partiellement ou totalement « éteint » (non visible), car la surproduction hormonale du nodule a inhibé la TSH, qui ne stimule plus le reste de la glande. Le risque de malignité d’un nodule chaud est extrêmement faible — une cytoponction n’est généralement pas indiquée (SFE 2022). En revanche, un nodule chaud avec hyperthyroïdie justifie un traitement : irathérapie (iode 131) ou chirurgie (lobectomie) selon le contexte clinique.

Nodule « froid » (hypofixant) : le nodule capte peu ou pas le traceur. La majorité des nodules thyroïdiens sont froids — et la grande majorité est bénigne. Un nodule froid n’est pas synonyme de cancer : il nécessite simplement une évaluation par échographie EU-TIRADS et cytoponction si les seuils de taille sont atteints. La scintigraphie seule ne peut pas distinguer un nodule froid bénin d’un nodule froid malin.

Hyperfixation diffuse et homogène : évoque une maladie de Basedow, à confirmer par le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH.

Hypofixation diffuse : évoque une thyroïdite destructrice (silencieuse ou du post-partum), une thyroïdite subaiguë de De Quervain, ou une hyperthyroïdie par excès d’iode exogène.

Goitre multinodulaire toxique : alternance de plages fixantes (nodules chauds) et hypofixantes, avec glande augmentée de volume.

Scintigraphie et décision thérapeutique

Les résultats de la scintigraphie orientent directement la prise en charge :

• Nodule chaud avec hyperthyroïdie : deux options thérapeutiques selon le contexte clinique, l’âge, les comorbidités et le souhait du patient — irathérapie (iode 131, traitement non invasif réduisant le volume du nodule) ou lobectomie thyroïdienne (chirurgie, traitement définitif immédiat). Une préparation médicamenteuse par antithyroïdiens de synthèse est recommandée avant tout traitement radical pour normaliser la fonction thyroïdienne (SFE 2022).

• Goitre multinodulaire toxique : irathérapie chez le sujet âgé ou fragile (réduction volumique de 30 à 40 %) ; chirurgie (thyroïdectomie totale) pour les formes symptomatiques, compressives ou avec nodule suspect (SFE 2022, CEEDMM 2022).

• Maladie de Basedow : traitement médical par antithyroïdiens de synthèse en première intention, puis irathérapie ou thyroïdectomie totale en cas d’échec ou de rechute.

Ce que cela change pour le patient

Première implication : la scintigraphie n’est pas un examen systématique pour tout nodule thyroïdien. Sa prescription sans TSH basse préalable est injustifiée et expose inutilement à une irradiation, même minime. La TSH est toujours le premier examen à réaliser.

Deuxième implication : un nodule « chaud » à la scintigraphie élimine pratiquement le risque de cancer — et évite une cytoponction. Un nodule « froid » n’est pas un diagnostic de cancer — il nécessite une évaluation échographique et cytologique complémentaire selon les critères EU-TIRADS/taille.

Troisième implication : un scanner cervical injecté réalisé avant une scintigraphie peut fausser les résultats pour plusieurs semaines en saturant le transporteur de l’iode. Cette séquence d’examens doit toujours être signalée au médecin prescripteur.

FAQ — Scintigraphie thyroïdienne

Pour quel nodule thyroïdien la scintigraphie est-elle utile ?

La scintigraphie n’est utile que si la TSH est inférieure à 0,4 mUI/L — pour identifier un nodule autonome hyperfonctionnel (chaud) et éviter une cytoponction inutile. Pour un nodule avec TSH normale, l’échographie EU-TIRADS et la cytoponction sont les examens de référence (SFE 2022, Recommandation 7.4, Grade A).

Quelle est la différence entre un nodule chaud et un nodule froid ?

Un nodule chaud capte le traceur de façon autonome — son risque de malignité est extrêmement faible, mais il peut provoquer une hyperthyroïdie. Un nodule froid ne capte pas le traceur — il est bénin dans la grande majorité des cas, mais nécessite une évaluation complémentaire par échographie et cytoponction si les seuils EU-TIRADS/taille sont atteints.

Un scanner injecté peut-il fausser les résultats de la scintigraphie ?

Oui. Le produit de contraste iodé d’un scanner peut saturer le transporteur de l’iode thyroïdien et invalider la scintigraphie pour plusieurs semaines. La scintigraphie doit toujours être réalisée avant tout scanner injecté, ou après un délai suffisant.

La scintigraphie peut-elle détecter un cancer thyroïdien ?

Non directement. Un nodule froid ne permet pas de distinguer une lésion bénigne d’un cancer — seule la cytoponction avec résultat Bethesda le permet. En revanche, un nodule chaud élimine pratiquement le risque de malignité et peut épargner une cytoponction.

Doit-on arrêter ses médicaments thyroïdiens avant la scintigraphie ?

Cela dépend des médicaments. Les antithyroïdiens de synthèse et la lévothyroxine peuvent modifier les résultats. La décision d’interrompre ou non le traitement est prise par le médecin prescripteur et le médecin nucléaire, selon le contexte clinique.

La scintigraphie est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?

Oui, la scintigraphie thyroïdienne est remboursée par l’Assurance maladie lorsqu’elle est prescrite dans les indications validées — notamment en cas de TSH basse avec suspicion de nodule autonome ou d’hyperthyroïdie.

À retenir

• La scintigraphie thyroïdienne est indiquée uniquement si la TSH est < 0,4 mUI/L — elle n’est pas un examen systématique du bilan thyroïdien (Recommandation 7.4, SFE 2022, Grade A)

• Elle utilise le technétium 99m (résultats en 20-30 min) ou l’iode 123 (2 à 24h), selon le contexte clinique

• Un nodule chaud est hyperfonctionnel, pratiquement jamais malin — pas de cytoponction indiquée ; traitement par irathérapie ou lobectomie si hyperthyroïdie

• Un nodule froid est hypofixant — bénin dans la grande majorité des cas, mais nécessite évaluation EU-TIRADS + cytoponction si seuils atteints

• Un scanner injecté peut invalider la scintigraphie pour plusieurs semaines — toujours signaler les examens iodés récents

• Contre-indiquée en cas de grossesse ; déconseillée pendant l’allaitement

• Elle ne remplace pas l’échographie EU-TIRADS ni la cytoponction Bethesda pour évaluer le risque de malignité

• Le Dr Gaël Guian intègre les résultats scintigraphiques dans la décision chirurgicale à l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e)