Entre 20 et 40 % des patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) présentent une maladie lithiasique ou des calcifications rénales — et dans 20 % de ces cas, les calculs sont asymptomatiques, découverts uniquement lors d’un scanner réalisé dans le cadre du bilan de retentissement (SFE 2024, Chap. 3). Le rein est l’un des deux organes cibles classiques de l’HPT 1, aux côtés du squelette, et son évaluation systématique est indispensable dès le diagnostic : elle conditionne directement la décision d’opérer. À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian intègre ce bilan rénal complet dans l’évaluation préopératoire de chaque patient candidat à une parathyroïdectomie.

Mécanismes : pourquoi l’HPT 1 abîme les reins

L’excès de PTH agit sur le rein à plusieurs niveaux simultanément. D’une part, il stimule la production rénale de calcitriol (la forme active de la vitamine D), ce qui augmente l’absorption intestinale de calcium et élève la charge calcique filtrée par le rein. D’autre part, il stimule la résorption osseuse, libérant du calcium supplémentaire dans le compartiment extracellulaire. Lorsque cette charge filtrée dépasse la capacité de réabsorption tubulaire — pourtant augmentée par la PTH elle-même — l’excès se retrouve dans les urines : c’est l’hypercalciurie.

Au-delà d’un seuil de concentration de 3,8 mmol/l dans les urines, le calcium précipite et forme des cristaux, amorçant la lithogenèse. C’est l’hypercalciurie de concentration (> 150 mg/l), facteur de risque direct de calculs, à distinguer de l’hypercalciurie de débit en volume des 24 heures (> 250 mg/j chez la femme, > 300 mg/j chez l’homme).

Mais l’hypercalciurie n’est ni suffisante ni indispensable à la survenue de calculs : d’autres facteurs lithogènes coexistent fréquemment — régime hypersodé, apports protéiques élevés, déshydratation — et doivent être recherchés par l’anamnèse et un questionnaire diététique (SFE 2024, Chap. 3).

→ Voir Art. 5 — Examens biologiques : calcium, PTH, FeCa, bilan complet pour les valeurs seuils de calciurie et la FeCa.

Maladie lithiasique : ce que le bilan doit chercher

Les calculs rénaux de l’HPT 1 sont composés majoritairement d’oxalate de calcium (weddellite) ou de phosphate de calcium. Ils sont bilatéraux dans 30 % des cas. Leur prévalence varie entre 5 et 55 % selon les séries — un écart qui s’explique par la technique d’imagerie utilisée et la sévérité de la maladie étudiée.

La recherche d’une lithiase rénale asymptomatique fait partie intégrante du bilan de retentissement de l’HPT 1, même en l’absence de colique néphrétique. Le consensus SFE 2024 recommande à ce titre (R3, Rang C avis d’expert) :

La présence de calculs ou d’une néphrocalcinose à l’imagerie constitue une indication chirurgicale formelle, même en l’absence de symptôme (SFE 2024, Tableau 1 des indications). Un avis urologique est requis en cas de calcul symptomatique, sur rein unique ou à risque de migration lithiasique (SFE 2024, R4).

Néphrocalcinose : une entité distincte, souvent sous-diagnostiquée

La néphrocalcinose correspond à des dépôts phosphocalciques dans l’interstitium rénal — dans les pyramides médullaires — et non dans les voies excrétrices comme les calculs. Elle touche environ 10 % des patients HPT 1 et est potentiellement sous-diagnostiquée, car l’échographie ne la détecte que sous la forme de pyramides hyperéchogènes, moins spécifique que l’hyperdensité caractéristique visible au scanner.

Sa physiopathologie dans l’HPT 1 reste mal élucidée : l’hypercalciurie n’est pas un facteur obligatoire à son apparition. Une association avec un niveau de calcémie et de phosphatémie plus élevés — et donc un produit phosphocalcique plus important — a été suggérée, sans valeur seuil clairement définie. En cas de DFG diminué sans autre cause évidente, un scanner peut être proposé à la recherche d’une néphrocalcinose méconnue.

Insuffisance rénale : un signal d’alarme indépendant

Environ 12 % des patients atteints d’HPT 1 présentent un DFG estimé inférieur à 60 ml/min/1,73 m² (SFE 2024, Chap. 3). Ce seuil est retenu comme critère chirurgical formel par le consensus international et le SFE 2024, pour deux raisons :

Le déclin du DFG dans l’HPT 1 n’est pas systématiquement corrélé à la présence de calculs, de néphrocalcinose ou au niveau de calcémie — ce qui souligne l’importance d’un dosage régulier de la créatininémie avec calcul du DFG CKD-EPI dans le suivi, indépendamment de l’imagerie.

Un avis néphrologique est requis en cas de DFG < 60 ml/min/1,73 m² ou d’identification de calculs rénaux (SFE 2024, R4, Rang C avis d’expert).

La chirurgie améliore-t-elle le pronostic rénal ?

Sur les lithiases, le bénéfice de la parathyroïdectomie est réel mais progressif. Dans une grande cohorte de 44 978 patients, le risque de récidive de colique néphrétique diminuait de 20 % par an après chirurgie chez les patients ayant déjà présenté un épisode — mais le risque ne rejoignait celui de la population générale qu’après 10 ans de suivi (SFE 2024, Chap. 9). Une autre étude portant sur 7 623 patients ne montrait pas de différence significative à 5 ans entre opérés et non opérés sur le risque de colique — suggérant que le bénéfice lithiasique de la chirurgie s’exprime surtout à long terme.

Sur la fonction rénale, les données sont plus nuancées. Les essais randomisés n’ont pas démontré d’amélioration du DFG après chirurgie — mais ces études excluaient précisément les patients avec insuffisance rénale avérée. Des études observationnelles sont plus encourageantes : dans une étude prospective française portant sur 27 patients avec DFG < 60 ml/min, le DFG moyen s’améliorait de +4,2 ml/min à un an, et 48 % des patients amélioraient leur stade d’insuffisance rénale (SFE 2024, Chap. 9). La chirurgie pourrait également ralentir le déclin du DFG chez les patients avec hypercalcémie dépassant 2,87 mmol/l.

La calciurie, elle, justifie à elle seule la chirurgie lorsqu’elle dépasse les normes hautes du laboratoire (> 250 mg/j chez la femme, > 300 mg/j chez l’homme) — le seuil de 400 mg/24h proposé précédemment ayant été révisé vers le bas par le consensus international (SFE 2024, Chap. 9).

Ce que cela change pour le patient

→ Voir Art. 26 — HPT 1 sans chirurgie : surveillance biologique et osseuse pour le suivi rénal en l’absence d’indication opératoire.

FAQ

Puis-je avoir des calculs rénaux liés à mon hyperparathyroïdie sans le savoir ? Oui, c’est fréquent. Dans 20 % des cas, les calculs rénaux associés à une HPT 1 sont asymptomatiques et découverts uniquement lors du bilan d’imagerie systématique. C’est l’une des raisons pour lesquelles une imagerie rénale — de préférence un scanner basse dose — est recommandée dans le bilan de retentissement de toute HPT 1 (SFE 2024, R3).

Mon DFG est à 58 ml/min : est-ce une raison suffisante pour m’opérer ? Oui, selon le consensus SFE 2024. Un DFG inférieur à 60 ml/min est un critère chirurgical formel dans l’HPT 1, indépendamment de l’atteinte osseuse ou de la calcémie. Une insuffisance rénale dans ce contexte est associée à un risque de mortalité augmenté, et la chirurgie peut ralentir le déclin fonctionnel rénal, voire améliorer le stade d’insuffisance rénale dans certains cas.

La calciurie des 24 heures est-elle toujours fiable pour évaluer mon risque rénal ? Elle est très utile mais peut être sous-estimée en cas de carence en vitamine D, d’insuffisance rénale modérée ou sous diurétiques hypocalciuriants. Pour cette raison, la SFE 2024 recommande aussi de mesurer l’indice de Nordin (rapport calciurie/créatininurie à jeun) en complément, et d’évaluer les facteurs diététiques (apports en sel, protéines, calcium).

→ Voir Art. 5 — Examens biologiques : calcium, PTH, FeCa, bilan complet

Si je suis opéré, est-ce que mes calculs vont disparaître ? Pas nécessairement les calculs existants, qui peuvent nécessiter un traitement urologique propre. En revanche, la chirurgie réduit le risque de formation de nouveaux calculs. Ce bénéfice s’installe progressivement : le surrisque de colique nephrétique diminue de 20 % par an après l’opération et rejoint celui de la population générale après environ 10 ans. Un suivi urologique à 1 an est recommandé si une lithiase était présente avant l’intervention (SFE 2024, Chap. 14).

Le Dr Guian peut-il prendre en charge une HPT 1 avec calculs rénaux ? Oui. À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian évalue systématiquement le retentissement rénal lors de la consultation préopératoire et coordonne au besoin un avis urologique ou néphrologique avant la parathyroïdectomie. La présence de calculs rénaux, symptomatiques ou non, est dans la grande majorité des cas une indication directe à la chirurgie.

À retenir