Un nodule thyroïdien découvert pendant la grossesse n’est pas une situation rare : sa prévalence est estimée entre 6 et 30 % des femmes enceintes selon les séries, en raison des modifications physiologiques de la thyroïde liées à la grossesse (SFE 2022). Pour autant, cette découverte ne doit pas générer d’angoisse : la grande majorité de ces nodules sont bénins, évoluent favorablement, et ne nécessitent aucune intervention pendant la grossesse. Les recommandations SFE-AFCE-SFMN 2022 encadrent précisément la démarche — depuis le bilan initial jusqu’à la décision chirurgicale éventuelle — avec un objectif clair : ne pas exposer la mère ni l’enfant à des risques injustifiés, sans pour autant différer une prise en charge nécessaire. À l’Hôpital Privé des Peupliers (Paris 13e), le Dr Gaël Guian accompagne régulièrement des patientes dans cette situation, en coordination étroite avec leur gynécologue-obstétricien et leur endocrinologue.

Pourquoi les nodules thyroïdiens sont-ils plus fréquents pendant la grossesse ?

La grossesse entraîne des modifications physiologiques importantes de la thyroïde. Sous l’effet de la stimulation par la bêta-hCG — dont la structure est proche de celle de la TSH — la glande thyroïde augmente de volume d’environ 10 à 15 % pendant la grossesse chez les femmes vivant dans des zones à apport iodé suffisant, davantage en cas de carence iodée. Cette stimulation hormonale favorise la croissance de nodules préexistants et peut révéler des lésions qui passaient inaperçues. Par ailleurs, la grossesse est une période où les échographies sont plus fréquentes, augmentant la probabilité de découverte fortuite.

La normalité des valeurs de TSH change pendant la grossesse : les valeurs de référence sont différentes au premier trimestre (limite supérieure abaissée à 2,5-3,0 mUI/L selon les laboratoires), au deuxième et au troisième trimestre. Cette donnée est importante pour ne pas surdiagnostiquer un dysfonctionnement thyroïdien sur la base de valeurs non adaptées au terme.

Le bilan initial : ce qui est possible, ce qui est contre-indiqué

Toutes les explorations habituellement utilisées pour un nodule thyroïdien ne sont pas disponibles pendant la grossesse. La démarche diagnostique doit être adaptée.

L’échographie cervicale : aucune contre-indication

C’est l’examen de référence — disponible à tout moment de la grossesse, sans risque pour la mère ni pour le fœtus. Elle permet d’attribuer un score EU-TIRADS au nodule et d’évaluer ses caractéristiques morphologiques (taille, contours, vascularisation, calcifications, rapport hauteur/largeur). L’échographie cervicale doit être réalisée sans délai si un nodule est découvert ou signalé pendant la grossesse (SFE 2022, R10.3).

La cytoponction : possible à tout trimestre si indiquée

La cytoponction échoguidée peut être réalisée pendant la grossesse sans risque particulier pour la mère ou l’enfant. Les indications suivent les mêmes critères qu’en dehors de la grossesse : nodule EU-TIRADS 4 ou 5 ≥ 1 cm, EU-TIRADS 3 ≥ 2 cm. Le résultat est classé selon la classification de Bethesda (I à VI) et guide la suite de la prise en charge.

Il n’est pas recommandé d’anticiper ou d’accélérer la cytoponction uniquement parce que la patiente est enceinte — l’urgence diagnostique dépend des caractéristiques du nodule, pas de la grossesse elle-même.

La scintigraphie thyroïdienne : formellement contre-indiquée

La scintigraphie thyroïdienne — qu’elle utilise le technétium 99m ou l’iode 123 — est absolument contre-indiquée pendant la grossesse (SFE 2022, R10.3, Niveau de preuve +++ Grade A). Le traceur radioactif traverse le placenta et est capté par la thyroïde fœtale, dont le développement peut être compromis. Cette contre-indication est absolue et sans exception — même pour une période très courte d’exposition.

En cas de TSH basse évoquant un nodule autonome hyperfonctionnel, la scintigraphie sera réalisée après l’accouchement — et si nécessaire après l’allaitement également.

Le dosage de la TSH et les anticorps

Un bilan biologique thyroïdien est systématiquement indiqué : TSH adaptée aux normes du trimestre de grossesse en cours, T4 libre, anticorps anti-TPO et anti-récepteurs de la TSH (TRAK) si une pathologie auto-immune est suspectée. La calcitonine peut être dosée si un carcinome médullaire est suspecté, bien que sa valeur diagnostique en grossesse soit influencée par les modifications physiologiques.

Quelle surveillance pendant la grossesse ?

Pour les nodules bénins ou de faible suspicion (EU-TIRADS 2 ou 3 sans indication de cytoponction, ou Bethesda II), une surveillance échographique est recommandée pendant la grossesse, avec une attention particulière à la croissance du nodule.

La progression est définie par une augmentation de taille d’au moins 50 % en volume (ce qui correspond à une augmentation d’environ 20 % du diamètre) entre deux échographies, en tenant compte de la taille initiale. Une progression documentée ou l’apparition de nouveaux critères de suspicion doit conduire à réévaluer la cytoponction et la décision chirurgicale.

Pour les nodules de taille initiale importante (> 4 cm), dont la marge avant la progression est plus large en valeur absolue, le suivi est rapproché — tous les trimestres — pour détecter précocement toute évolution significative.

En l’absence de progression, la majorité des nodules bénins peuvent être pris en charge après l’accouchement dans les conditions habituelles.

Cancer thyroïdien découvert pendant la grossesse : quand opérer ?

C’est la situation la plus délicate — heureusement peu fréquente. Lorsque le résultat de la cytoponction revient Bethesda V ou VI pendant la grossesse, la décision chirurgicale doit peser les risques liés à une intervention pendant la grossesse contre ceux d’un report après l’accouchement.

La règle générale : la chirurgie n’est pas systématique pendant la grossesse

Le consensus SFE 2022 est explicite : la chirurgie thyroïdienne pour cancer découvert pendant la grossesse n’est pas recommandée de routine en l’absence de critères agressifs (SFE 2022, R10.13a, Niveau de preuve +++ Grade A). Dans la grande majorité des cas — notamment les microcarcinomes et les petits cancers papillaires sans signe d’agressivité — le pronostic maternel n’est pas compromis par un report de la chirurgie après l’accouchement. La surveillance échographique régulière permet de s’assurer de l’absence de progression pendant la grossesse.

La chirurgie au 2ème trimestre : une option possible mais encadrée

La chirurgie thyroïdienne pendant la grossesse peut néanmoins être considérée au deuxième trimestre si la patiente le préfère et donne un consentement éclairé (SFE 2022, R10.13b, Niveau de preuve : avis d’expert, Grade B). Le deuxième trimestre — entre 14 et 26 semaines d’aménorrhée environ — est la fenêtre la plus sûre pour un geste chirurgical non urgent : l’organogenèse est achevée et le risque d’accouchement prématuré lié à l’anesthésie est minimisé.

La chirurgie au 2ème trimestre est recommandée en cas de critères agressifs

La situation change radicalement en présence de critères de malignité agressive : la chirurgie au deuxième trimestre est alors recommandée sans délai (SFE 2022, R10.13c, Niveau de preuve +++ Grade A). Ces critères incluent :

Si ces critères agressifs apparaissent en fin de deuxième trimestre ou au troisième trimestre, la chirurgie est différée après l’accouchement — avec un accord explicite sur la date de rendez-vous post-partum pour éviter les perdus de vue (SFE 2022, R10.15, Niveau de preuve : avis d’expert, Grade A).

Conditions de la chirurgie thyroïdienne pendant la grossesse

Lorsqu’une chirurgie est décidée pendant la grossesse, elle doit être réalisée au deuxième trimestre, par une équipe chirurgicale entraînée, dans un environnement permettant une surveillance obstétricale et néonatale adaptée (SFE 2022, R10.14, Niveau de preuve +++ Grade A). La coordination entre chirurgien endocrinien, anesthésiste et gynécologue-obstétricien est indispensable.

Après l’accouchement : allaitement et calendrier

L’allaitement n’est pas contre-indiqué en lui-même après une chirurgie thyroïdienne pour cancer — la lévothyroxine passe très peu dans le lait maternel et ne présente pas de risque pour le nourrisson (SFE 2022, R10.16, Niveau de preuve : avis d’expert, Grade A).

En revanche, si une irathérapie (iode radioactif) est indiquée après la chirurgie, elle impose l’arrêt de l’allaitement — l’iode radioactif passe dans le lait maternel. La durée de l’allaitement possible avant l’irathérapie dépend du type histologique du cancer et de l’urgence de ce traitement complémentaire. Cette décision est coordonnée en RCP avec le médecin nucléaire.

Pour les patientes dont le cancer n’a pas été opéré pendant la grossesse et présente une indication chirurgicale différée, la consultation post-partum doit être organisée avant la sortie de maternité ou au plus tôt après l’accouchement — le risque de perte de vue dans la période post-partum est réel et peut entraîner une progression de la maladie non surveillée (SFE 2022, R10.15).

Ce que cela change pour la patiente

FAQ

Un nodule thyroïdien peut-il grossir pendant la grossesse ?
Oui — et c’est fréquent. Les modifications hormonales de la grossesse peuvent stimuler la croissance de nodules préexistants. Une surveillance échographique régulière est recommandée pendant la grossesse pour détecter toute progression significative. Une augmentation de 50 % du volume ou de 20 % du diamètre par rapport à l’évaluation initiale est définie comme une progression nécessitant une réévaluation de la prise en charge.

Peut-on faire une cytoponction thyroïdienne pendant la grossesse ?
Oui, sans contre-indication. La cytoponction échoguidée peut être réalisée à tout trimestre de la grossesse, sans risque pour la mère ni pour le fœtus. Les indications sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse — selon les critères EU-TIRADS et la taille du nodule.

La scintigraphie thyroïdienne est-elle vraiment interdite pendant la grossesse ?
Absolument. La scintigraphie thyroïdienne est formellement contre-indiquée pendant toute la durée de la grossesse (SFE 2022, R10.3, Niveau de preuve +++ Grade A). Le traceur radioactif traverse le placenta et peut altérer le développement de la thyroïde fœtale. Il n’y a aucune exception à cette contre-indication. Si une TSH basse évoque un nodule autonome, la scintigraphie sera réalisée après l’accouchement.

Mon cancer thyroïdien découvert en cours de grossesse doit-il être opéré immédiatement ?
Pas nécessairement. La SFE 2022 recommande de ne pas opérer systématiquement un cancer thyroïdien découvert pendant la grossesse en l’absence de critères d’agressivité (R10.13a, Grade A). Pour les petits cancers papillaires sans signe péjoratif, le report après l’accouchement est sûr et préférable. En cas de critères agressifs (progression, envahissement ganglionnaire, tumeur > 4 cm), une chirurgie au deuxième trimestre est recommandée (R10.13c, Grade A).

Peut-on allaiter après une thyroïdectomie pour cancer ?
Oui, si aucune irathérapie n’est prévue dans l’immédiat. La lévothyroxine est compatible avec l’allaitement. En revanche, si un traitement par iode radioactif est nécessaire, l’allaitement doit être interrompu — l’iode passe dans le lait maternel. La durée de l’allaitement possible avant l’irathérapie est discutée en RCP avec le médecin nucléaire selon le type de cancer (SFE 2022, R10.16).

À retenir